El verdadero calendario de nuestros antepasados
En el sur, los tártaros limitaban con sus vecinos del sur: los Arim, los habitantes de Arimia, como se llamaba en aquellos días a la antigua China. Hace varios miles de años, los Arima aprovecharon el debilitamiento de la metrópoli y se produjo una guerra difícil. Como resultado, se obtuvo la victoria sobre la antigua China. Hace 7521 años . 22 de septiembre - Día de la Creación del Mundo (de S.M.) - celebración de un tratado de paz. La victoria fue tan significativa y difícil que nuestros antepasados eligieron esta fecha como un nuevo punto de partida de su historia.
Entonces, La historia rusa tiene más
siete mil quinientos años nuevos
era(!), que se produjo después de la victoria en una guerra difícil con la antigua China.
El símbolo de esta victoria fue Guerrero ruso perforando una serpiente con una lanza, conocido hoy en día más como San Jorge el Victorioso. La Serpiente identificó al Dragón, y la antigua China en el pasado se llamaba no solo Arimia, sino también tierra del gran dragón. China ha conservado el nombre figurativo del país del Gran Dragón hasta el día de hoy.
Este evento pasó a los cuentos populares rusos, en los que Ivan Tsarevich derrota a la Serpiente Gorynych. No en vano, cada uno de los cuentos de hadas rusos termina con la frase: "El cuento de hadas es una mentira, pero contiene una pista, una lección para un buen tipo".
...Cuando los Romanov fueron colocados en el trono del principado de Moscú, una sistemática ¡Distorsión de la historia de los eslavos y otros pueblos! La historia rusa fue bastante “reescrita”; las bibliotecas antiguas que conservaban ORIGINALES textos, cuidadosamente QUEMADO. Peter I Romanovich en el verano de 7208 de S.M. introdujo el calendario cristiano en las tierras de la Rusia moscovita. De un plumazo, summer 7208 de S.M. por decreto de Pedro se convirtió en 1700 d.C.
En 1749-1750 Lomonósov Se pronunció en contra de la entonces nueva versión de la historia rusa, creada ante sus ojos por Miller y Bayer. Sin embargo, casi todas las obras REALES (y no reescritas posteriormente) que Lomonosov pretendía publicar fueron fueron confiscados y desaparecido" sin dejar rastro.
Los principales métodos para distorsionar la historia siempre han sido: sustitución de artefactos verdaderos. copias o la presentación de verdaderos artefactos (mapas de Tartaria, monumentos con diferente cronología, etc.) como mitológico. ¿Por qué se hizo todo esto?...
Pero sin estudiar nuestro verdadero pasado, no podremos determinar QUÉ medidas debemos tomar para evitar errores en el futuro y hacerlo como queremos. Es necesario restablecer las cadenas lógicas y analizar los acontecimientos del pasado y del presente en el contexto. "causa - hecho - efecto". Entonces el pensamiento se volverá lógico y flexible, y no lineal y basado en eventos.
“Un pueblo que no conoce su Pasado no tiene Futuro”
Lea más sobre la distorsión de la historia en los sitios web. levashov.info Y kramola.info
Prefacio
La eliminación de las consecuencias del labio y paladar hendido congénito implica la corrección del trastorno del habla, que es un componente del cuadro clínico del defecto somático principal. En este caso, un trastorno caracterizado únicamente por un aumento de la resonancia nasal de la voz se clasifica como abierto. rinofonía, y también incluye formación de sonido distorsionado, como rinolalia.
Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, la rinofonía y la rinolalia se clasifican como trastornos de la voz. Es la resonancia desequilibrada la que provoca el desarrollo de todos los demás cambios patológicos en el aspecto fonético del habla. Con paladar hendido congénito o insuficiencia velofaríngea, la cavidad nasal se convierte en un resonador pareado de la cavidad bucal. De acuerdo con las leyes de la acústica, la frecuencia de oscilación de este resonador emparejado se superpone a la frecuencia de oscilación del tono fundamental. Como resultado, el espectro acústico de la voz cambia significativamente. En él aparecen formantes de nasalización adicionales. La resonancia nasal o nasalización abierta priva a la voz de sonoridad y vuelo. La voz se vuelve monótona, nasal y apagada.
Pero si con la rinofonía solo se altera el lado acústico del habla, entonces con la rinolalia, a esto se suman desviaciones en las condiciones aerodinámicas de la formación del habla: cambios en la dirección de los flujos de aire en las cavidades bucal y nasal, una disminución de la presión del aire en la cavidad bucal. La adaptación a las condiciones creadas conduce a graves distorsiones de las articulaciones.
Los estudios fisiopatológicos de los últimos años han revelado muchas características detalladas de la respiración, la producción de la voz y la articulación en la rinofonía y la rinolalia, pero sólo una pequeña parte de ellas ha encontrado aplicación en la logopedia.
Esto ha dado lugar a recomendaciones contradictorias para corregir la rinofonía y la rinolalia. Además, la literatura disponible está representada por una gran cantidad de artículos científicos, cada uno de los cuales está dedicado a un síntoma patológico específico y técnicas metodológicas para su corrección.
El principal objetivo de este manual es una presentación coherente de la metodología del trabajo correccional y educativo para corregir el aspecto fonético del habla en rinolalia. En el curso del desarrollo teórico y práctico del tema, se utilizaron métodos de restauración de la voz para diversos trastornos de la voz (A. T. Ryabchenko, E. V. Lavrova), ciertas técnicas de pedagogía vocal (V. G. Ermolaev, N. F. Lebedeva, L. B. Dmitriev), materiales de investigación y métodos metodológicos. instrucciones de foniatras y logopedas nacionales y extranjeros (E. F. Pay, Z. G. Nelyubova, M. Morley, M. Green, A. G. Ippolitova, T. N. Vorontsova, L. I Vansovskaya, D.K. Wilson). Nuestros muchos años de experiencia práctica han confirmado la eficacia de la metodología propuesta.
El manual consta de cinco secciones, material didáctico, una lista de literatura recomendada y aplicaciones.
La primera sección describe el papel anatómico y funcional del aparato velofaríngeo en condiciones normales y los trastornos causados por la fisura del paladar congénito. Se presta especial atención a las características del aspecto fonético del habla en la rinolalia.
La segunda sección describe los conceptos básicos del trabajo correccional y pedagógico paso a paso para corregir la rinofonía y la rinolalia antes y después de la cirugía plástica del paladar.
La tercera sección está dedicada al método para establecer una guía de voz fisiológicamente correcta y la corrección de trastornos de la voz en paladar hendido congénito utilizando métodos fonopédicos.
La cuarta sección examina técnicas individuales para producir sonidos para la rinolalia.
El material didáctico contiene palabras aisladas, frases, oraciones, poemas y cuentos que pueden utilizarse para corregir la pronunciación sonora de los niños con rinolalia.
El apéndice presenta complejos de ejercicios respiratorios y faciales para niños con paladar hendido congénito.
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL APARATO VALOFARÍNGEO EN NORMAL Y PATOLÓGICO
El paladar hendido congénito es una de las malformaciones más comunes de la cara y la mandíbula. Puede ser causada por una variedad de factores exógenos y endógenos que afectan al feto en una etapa temprana de su desarrollo, hasta las 7-9 semanas.
El paladar normal es una formación que separa las cavidades de la boca, la nariz y la faringe. Está formado por el paladar duro y el blando. Sólido tiene una base ósea. Está enmarcado por delante y por los lados por el proceso alveolar del maxilar superior con dientes y por detrás por el paladar blando. El paladar duro está cubierto por una membrana mucosa, cuya superficie detrás de los alvéolos tiene una mayor sensibilidad táctil. La altura y configuración del paladar duro afectan la resonancia.
El paladar blando es la parte posterior del tabique entre las cavidades de la nariz y la boca. El paladar blando en sí es una formación muscular. El tercio anterior está prácticamente inmóvil, el tercio medio participa más activamente en el habla y el tercio posterior está en tensión y tragando. A medida que se asciende, el paladar blando se alarga. En este caso se observa adelgazamiento de su tercio anterior y engrosamiento del tercio posterior.
El paladar blando está conectado anatómica y funcionalmente a la faringe; el mecanismo velofaríngeo participa en la respiración, la deglución y el habla.
Al respirar, el paladar blando desciende y cubre parcialmente la abertura entre la faringe y la cavidad bucal. Al tragar, el paladar blando se estira, se eleva y se acerca a la pared posterior de la faringe, que en consecuencia se mueve hacia el paladar y entra en contacto con él. Al mismo tiempo, se contraen otros músculos: la lengua, las paredes laterales de la faringe y su constrictor superior.
Durante el habla, se repite constantemente una contracción muscular muy rápida, que acerca el paladar blando a la pared posterior de la faringe hacia arriba y hacia atrás. Cuando se levanta, entra en contacto con el rodillo Passavan. Sin embargo, existen opiniones encontradas en la literatura sobre la indispensable participación de estos últimos en el cierre velofaríngeo. En la práctica, es bastante raro observar la formación de la cresta de Passavan en personas con paladar hendido. El paladar blando sube y baja muy rápidamente durante el habla: el tiempo para abrir o cerrar la nasofaringe oscila entre 0,01 y 1 segundo. El grado de su elevación depende de la fluidez del habla, así como de los fonemas que se estén pronunciando en ese momento. La máxima elevación del paladar se observa al pronunciar sonidos. A Y s, un su voltaje más alto en Y. Este voltaje disminuye ligeramente cuando en y significativamente por Oh, eh, eh.
A su vez, el volumen de la cavidad faríngea cambia con la fonación de las distintas vocales. La cavidad faríngea ocupa el mayor volumen al pronunciar sonidos. Y Y y, más pequeño en A e intermedio entre ellos en oh Y o.
Al soplar, tragar o silbar, el paladar blando se eleva aún más que durante la fonación y cierra la nasofaringe, mientras que la faringe se estrecha. Sin embargo, los mecanismos de cierre velofaríngeo durante las actividades del habla y no relacionadas con el habla son diferentes.
También existe una conexión funcional entre el paladar blando y la laringe. Se expresa en el hecho de que el más mínimo cambio en la posición del velo afecta la posición de las cuerdas vocales. Y un aumento del tono en la laringe conlleva una mayor elevación del paladar blando.
El paladar hendido congénito interrumpe esta interacción.
Los defectos del paladar son de variados tipos. Hay muchas clasificaciones de este defecto en la literatura. Sin embargo, todas las formas de hendiduras se pueden reducir a dos principales: transversales y aisladas.
Grietas aisladas dividir el paladar por la mitad. Pueden capturar sólo una pequeña úvula, parte o la totalidad del paladar blando, e incluso llegar al proceso alveolar, que a su vez permanece intacto. En estos casos, el velo palatino se acorta y sus segmentos se separan. Un tipo de hendiduras aisladas son hendiduras submucosas (submucosas) paladar duro. Suelen combinarse con acortamiento y adelgazamiento del paladar blando. La hendidura submucosa se puede detectar al pronunciar una vocal. A. En este caso, la membrana mucosa se introduce en el defecto en forma de triángulo cóncavo, que es claramente visible.
En a través de grietas También se ve comprometida la integridad del proceso alveolar. Estos defectos pueden ser unilaterales o bilaterales. Suelen ir acompañadas de labio leporino.
En el caso de hendiduras bilaterales, antes de la cirugía el hueso incisivo se avanza hacia adelante pudiendo incluso ocupar una posición horizontal.
En tales casos, a menudo hay que lidiar con trastornos de la dentición: posición incorrecta de los dientes, caries, número excesivo o insuficiente. La mordida también cambia de forma muy diferente. Se observan progenia, con menos frecuencia prognatia, mordida abierta y diastema.
Un paladar hendido suele ser más corto y atrofiado en comparación con lo normal, incluso después de una uranoplastia.
Las funciones del paladar blando se ven afectadas debido a la falta de comunicación entre los músculos emparejados. Durante la fonación y la deglución, separan los segmentos del paladar blando. Tras la operación, su movilidad no llega a la normalidad debido a que los músculos que lo levantan no están insertados a la altura del tercio medio, como es normal, sino muy por delante.
El defecto anatómico provoca trastornos respiratorios, nutricionales, fonativos, del habla y auditivos. La rinolalia agrava significativamente el efecto de la discapacidad auditiva en la estructura fonética del habla.
Los cambios en la respiración con hendiduras son variados. Debido a la falta de diferenciación entre las cavidades nasal y oral, los niños utilizan constantemente la respiración mixta nasal y oral, durante la cual la duración de la exhalación se reduce drásticamente. La respiración se acelera, la capacidad vital de los pulmones disminuye, el desarrollo del tórax se retrasa y su excursión disminuye.
La respiración por fonación sufre profundamente. Se sabe que las personas normalmente respiran por la boca cuando hablan. En este caso, la inhalación se acorta, volviéndose más profunda, la exhalación se alarga y es de 5 a 8 veces más larga que la duración de la inhalación, y el número de movimientos respiratorios por minuto se reduce de 16 a 20 a 8 a 10; la pared abdominal y los músculos intercostales internos participan activamente en la exhalación del habla, lo que ayuda a alargar la exhalación y asegurar una presión subglótica suficiente.
Los niños con paladar hendido, mientras hablan, continúan respirando simultáneamente por la nariz y la boca con un tipo de respiración exclusivamente clavicular. Al exhalar, un volumen significativo de aire (en promedio, el 30%) fluye hacia la nariz, por lo que, en primer lugar, la duración de la exhalación se acorta drásticamente y, en segundo lugar, la presión del aire en el espacio supraglótico disminuye. Por tanto, la respiración por fonación sigue siendo rápida y superficial.
En un esfuerzo por reducir la fuga de aire hacia la nariz y mantener la presión necesaria para los sonidos de consonantes, los niños tensan los músculos de la frente y comprimen las alas de la nariz.
Estas muecas compensatorias se convierten gradualmente en un hábito que acompaña al habla y se vuelven característicos de las personas con rinolalia.
Otros cambios en el timbre están asociados con la combinación de las cavidades de la nariz, la boca y la faringe en una sola, con las características de configuración de los resonadores en caso de cicatrices pronunciadas después de la uranoplastia, con la presencia de pliegues adicionales de la membrana mucosa y limitados. apertura de la boca.
La falta de integridad del velo palatino, la limitación de su movilidad y los cambios patológicos en los músculos faríngeos alteran la coordinación de los movimientos de la laringe y el paladar. Al ser normalmente un excitador del reflejo vocal debido a la abundancia de inervación aferente, el velo palatino y la parte posterior de la faringe no pueden proporcionar esta función en las fisuras. Sin embargo, se llama la atención sobre el hecho de que las cualidades acústicas de la voz de los niños con paladar hendido en el primer año de vida no difieren de la voz con una estructura normal de la mandíbula superior. En el período previo al habla, estos niños gritan, lloran y caminan con la voz de un niño normal. Un cambio en el timbre de su voz (resonancia nasal abierta) aparece por primera vez durante el balbuceo, cuando el niño comienza a articular sus primeros fonemas consonánticos.
Posteriormente, hasta aproximadamente los siete años, los niños con paladar hendido congénito hablan (como antes de la cirugía plástica, y a menudo después de ella) con una voz con resonancia nasal, pero en otras cualidades claramente no difieren de lo normal. Un estudio electroglotográfico a esta edad confirma la función motora normal de la laringe y la miografía confirma la reacción normal de los músculos faríngeos a un estímulo, incluso con defectos extensos del paladar.
Después de 7 años, la voz comienza a deteriorarse: la fuerza disminuye, aparecen agotamiento y ronquera y se detiene la expansión de su rango. El miograma revela una reacción asimétrica de los músculos faríngeos, se observa visualmente adelgazamiento de la membrana mucosa y una disminución del reflejo faríngeo, aparecen cambios en el electroglotograma que indican un funcionamiento desigual de las cuerdas vocales derecha e izquierda. Es decir, aparecen todos los signos de un trastorno de la función motora del aparato productor de la voz, que finalmente se forma y consolida entre los 12 y 14 años. Los adolescentes y adultos con rinolalia sufren trastornos de la voz en casi el 80% de los casos. Específicos de ellos son la fonastenia o paresia de los músculos internos de la laringe.
Hay tres causas principales de patología de la voz en el paladar hendido congénito.
Violación del mecanismo de cierre velofaríngeo. Debido a la estrecha conexión funcional entre el paladar blando y la laringe, la más mínima tensión y movimiento de los músculos del paladar provoca la correspondiente tensión y reacción motora en la laringe. En el paladar hendido, los músculos que levantan y estiran el paladar, en lugar de ser sinérgicos, funcionan como antagonistas. Al mismo tiempo, debido a una disminución de la carga funcional, se produce en ellos un proceso degenerativo, como en los músculos de la faringe. Los cambios patológicos en el anillo faríngeo comienzan a aparecer a los 4-5 años. La membrana mucosa se vuelve pálida, adelgazada, atrófica y deja de responder al tacto, al dolor y a los estímulos térmicos. La cronaxia de los músculos se alarga con la edad y luego dejan de contraerse por completo. El reflejo faríngeo disminuye bruscamente y desaparece. Estos síntomas indican atrofia de las fibras musculares y cambios degenerativos en las fibras sensoriales y tróficas del constrictor faríngeo. El proceso patológico degenerativo en los músculos conduce a su asimetría y asimetría de las cavidades resonadoras de la laringe y al movimiento asimétrico de las cuerdas vocales.
Formación incorrecta de varias consonantes sonoras en la rinolalia en el sentido laríngeo (laríngeo), cuando los cierres se realizan a nivel de la laringe y son sonados por la fricción del aire contra los bordes de las cuerdas vocales. En este caso, la laringe asume, según M. Zeeman, la función adicional de articulador, que, por supuesto, no permanece indiferente a las cuerdas vocales.
El desarrollo de la voz está influenciado por las características del comportamiento. Avergonzados por la deformidad facial y el habla deficiente, al no querer llamar la atención de los demás, los niños se acostumbran a hablar en voz baja todo el tiempo, sin elevar la fuerza de la voz en ningún caso. La falta de entrenamiento conduce a la consolidación de un sonido tranquilo.
El habla, que se desarrolla en condiciones patológicas, sufre más gravemente que otras funciones con el paladar hendido congénito. La corrección espontánea del habla después de la uranoplastia no ocurre en la mayoría de los casos.
Debido a la ausencia de cierre velofaríngeo, la cavidad nasal se convierte en un resonador pareado de la cavidad bucal, impartiendo un timbre nasal a todos los fonemas. El grado de gravedad de la resonancia nasal del habla depende de la falta de cierre, la movilidad del velo y la coordinación de los movimientos de la lengua y el paladar blando. La nasalización puede ser pronunciada o leve.
Según la gravedad de la alteración de la pronunciación de los sonidos y el grado de nasalización del habla, todos los niños con paladar hendido se pueden dividir en tres grupos (según M. Morley).
Primer grupo Está formado por niños en cuyo habla hay resonancia nasal, pero los sonidos consonantes se forman con articulaciones correctas. Este trastorno se clasifica como rinofonía abierta. Este grupo incluye con mayor frecuencia a personas con hendiduras submucosas (submucosas) del paladar duro, hendiduras incompletas y acortamiento del paladar blando.
Segundo grupo Se compone de personas con resonancia nasal pronunciada del habla y articulación distorsionada de los sonidos consonánticos. Sufren defectos del paladar más extensos.
Ud. tercer grupo El habla se caracteriza no sólo por una resonancia nasal pronunciada, sino también por una ausencia casi total de articulación de consonantes. Sólo conserva su patrón rítmico. Este tipo de habla es típica de niños menores de cinco años que aún no han desarrollado la pronunciación del sonido, así como de aquellos que tienen paladar hendido combinado con maloclusión, pérdida de audición y otras anomalías.
El habla del segundo y tercer grupo se clasifica como rinolalia abierta. Su inteligibilidad promedia el 28,4%. La relación entre el tipo de hendidura y la gravedad de la alteración del habla no es directa. La distorsión de los fonemas depende del tamaño del espacio entre el borde del paladar blando y la pared de la faringe y, a su vez, afecta el grado de nasalización.
El desarrollo de articulaciones defectuosas en la rinolalia se debe a varios factores. La posición patológica de la lengua en la cavidad bucal se describe desde hace mucho tiempo: la punta fláccida y delgada de la lengua se encuentra en el centro de la cavidad bucal y no participa en la producción de sonido. Una enorme raíz hipertrofiada cubre la entrada a la faringe.
El desplazamiento del cuerpo de la lengua hacia la faringe se explica por el hecho de que sólo en la laringofaringe la presión de la columna de aire alcanza el valor necesario para la formación de fonemas consonánticos. En las regiones más altas, debido a la entrada de aire en la nariz, la presión cae bruscamente y resulta imposible romper las oclusivas o expresar los espacios durante la articulación de los fonemas consonánticos.
Además, la fuga de aire hacia la nariz hace que sea mucho más difícil producir el flujo de aire dirigido en la boca necesario para las consonantes. Incluso si esta corriente está presente, es tan débil que no puede crear un fonema completo. En tales casos, las consonantes sordas permanecen silenciosas y las consonantes sonoras adquieren el mismo sonido vocalizado sin coloración acústica individual.
En la mayoría de los casos, no hay ningún flujo de aire dirigido y los niños lo reemplazan con una exhalación intensa de la garganta. Forman cierres y hendiduras con la raíz de la lengua retraída y la pared posterior de la faringe en el camino del flujo de aire que viene directamente de la laringe. Este método de articulación se llama faríngeo o faríngeo. En la rinolalia se pronuncian casi todos los fonemas consonantes sordos explosivos y fricativos.
Para formar fonemas consonantes sonoros se recurre a otro acto compensatorio, en el que las hendiduras y oclusivas descienden hasta el nivel de la laringe. Este método de producción de sonido se llama laríngeo o laríngeo.
Los sonidos vocálicos también se pronuncian con la raíz de la lengua levantada. La participación activa constante de la raíz de la lengua en la deglución y la articulación conduce a su hipertrofia. No hay desplazamiento espontáneo de la lengua a su posición normal después de la cirugía. Sólo las clases de logopedia pueden ayudar a eliminar esta deficiencia. Es interesante que con los defectos del paladar blando adquiridos incluso en la edad adulta, se desarrolla una compensación similar y la lengua se retrae.
Las deformaciones de la zona dentofacial, el acortamiento del ligamento hioides y las deformaciones cicatriciales de los labios también estimulan el desarrollo de una pronunciación patológica de los sonidos. Mordida abierta, progenia, prognatia, defectos del proceso alveolar interfieren con los contactos de los labios, labios y dientes, lengua y dientes y no permiten la correcta articulación de las consonantes labiolabiales, labiodentales y predentales. Las hendiduras bilaterales del proceso alveolar, en las que la parte anterior adopta una posición horizontal, no permiten que tanto los labios como los dientes se cierren y excluyen por completo la posibilidad de articulación de los fonemas bilabial y lingual anterior. Un ligamento hioides corto impide que la lengua se eleve para las articulaciones superiores, y las cicatrices masivas de la queiloplastia dificultan la pronunciación de consonantes bilabiales. Los sonidos mediolengual-palatino y posterior-lingual-palatino no se pueden articular debido a la ausencia de uno de los componentes de la parada: el paladar.
Las características acústicas de las vocales se distorsionan en la rinolalia debido a la resonancia nasal, que se potencia debido a los cambios en la forma de los resonadores y la elevación de la parte posterior de la lengua. La gravedad del tono nasal de cada vocal está asociada con la densidad del cierre velofaríngeo, el grado de estrechamiento de los labios y los cambios en la forma de la faringe. El menor volumen de la faringe se observa durante la articulación de un fonema. A, y el más grande - en y tú. La expansión de la faringe en ausencia, acortamiento o movilidad limitada del velo palatino conduce a un aumento en el espacio entre el borde del paladar blando y la pared posterior de la faringe. Clínicamente, esto se expresa por un aumento del tono nasal con rinofonía de A A en en secuencia A- oh - oh- Y- Ud.
La articulación y las cualidades acústicas de los fonemas consonánticos en la rinolalia se caracterizan por las desviaciones más pronunciadas. En el curso del habla, los niños omiten sonidos, los reemplazan por otros o los forman de manera defectuosa. Los reemplazos más típicos de oclusivas y fricativas son faríngeas (faríngeas) y laríngeas (laríngeas).
labiolabial p, p", b, b" son silenciosos, o son reemplazados por la exhalación, o se articulan con una resonancia nasal tan fuerte que se convierten, respectivamente, milímetros o formarse a nivel de la faringe (p,p") o laringe (b,b"), convirtiéndose en sonidos similares a kg.
lingual posterior kg se forman de manera similar, ya que el defecto imposibilita el contacto entre la parte posterior de la lengua y el paladar. Sonido GRAMO También puede ser una fricativa faríngea. Forelingual t,t",d,d" son debilitados o reemplazados por norte, norte", reemplazado por un tope laríngeo o faríngeo.
La gran mayoría de los niños reemplazan las consonantes fricativas con formaciones faríngeas que tienen un sonido muy similar. En raras ocasiones se producen reemplazos laterales o bilabiales.
Las alteraciones nasales en la rinolalia se expresan con mayor frecuencia en su reemplazo por vocalización informe; fonema yo puede ser bilabial, reemplazado por j, norte, y su par suave se pronuncia correctamente con más frecuencia que otros sonidos en el idioma ruso. Reemplazar yo" en j o norte" o se lo saltan por completo.
En la insuficiencia velofaríngea, los fonemas consonánticos r,r" Casi nunca se logra un sonido normal, ya que para hacer vibrar la punta de la lengua se requiere demasiada presión del chorro, lo que, por regla general, no se puede lograr. Por lo tanto, el sonido se omite y se reemplaza con un sonido de un solo golpe o proto. Después de la operación, es posible la formación de velar p, cuando el borde del paladar blando vibra durante la exhalación. En la rinolalia, la expresión de las consonantes, especialmente los fonemas, a menudo se ve afectada. b, b", d, d, h, z", g. Son reemplazados por formaciones de vapor opaco.
Después de la cirugía plástica, los niños quedan con respiración nasal y oral mixta, producción de sonido defectuosa, habla nasal, dificultad para hablar y una voz apagada y tranquila. Es decir, el habla por sí sola, sin una formación especial, no está normalizada.
La razón de la persistencia de la dislalia no radica sólo en la fuerza de las conexiones de la producción patológica de sonidos. En personas con paladar hendido, la disminución de la cinestesia, el trastorno de la audición fonémica y la astereognosia de la lengua son consecuencia de la disminución de la presión del aire en la cavidad bucal, lo que embota la percepción táctil de "explosiones" y corrientes de aire. Los aparatos de ortodoncia y las prótesis removibles, que cubren la membrana mucosa del paladar y el proceso alveolar, excluyen de la sensación áreas importantes de la cavidad bucal. Con la edad, las sensaciones cinestésicas disminuyen cada vez más.
Al estudiar la audición fonémica en niños con paladar hendido, también se revelan ciertas características. Se sabe que en la percepción del habla intervienen analizadores motores auditivos y del habla. En el sistema nervioso central existe una conexión entre el sonido y las imágenes motoras de un fonema, lo que permite reconocerlo y aislarlo. Un trastorno orgánico del extremo periférico del analizador motor del habla (paladar hendido) inhibe su influencia en la percepción auditiva de los sonidos. El desarrollo de la diferenciación auditiva en niños con rinolalia se ve obstaculizado por articulaciones estereotipadas patológicas, que generan una cinestesia idéntica incluso para fonemas acústicamente contrastantes. El nivel de diferenciación auditiva está directamente relacionado con la profundidad del daño en el lado fonético del habla expresiva.
En la práctica, lo más frecuente es que nos encontremos con una mezcla de consonantes de grupos acústicos cercanos tanto en el habla expresiva como en la impresionante. Esto también se debe al hecho de que, debido a las capacidades limitadas de formación de sonidos faríngeos y laríngeos, todos los fonemas fricativos y explosivos suenan igual. Este sonido similar de fonemas se fija en el sistema nervioso central. Muchos niños se consideran hablantes normales y aprenden de los demás sobre su discapacidad del habla.
En cuanto al vocabulario y la estructura gramatical del habla en rinolalia, la literatura ofrece diversas opiniones. Algunos autores señalan que el grado de deterioro de la escritura y de la estructura léxico-gramatical de una lengua depende no sólo del daño al aparato articulatorio, sino también de la educación del habla, el entorno, el grado de pérdida auditiva y las características del entorno personal. y sistemas compensatorios.
La cuestión del nivel de desarrollo y corrección del habla escrita y la estructura léxico-gramatical del idioma es un problema aparte y, por lo tanto, no se considera en este manual.
Prefacio
La eliminación de las consecuencias del labio y paladar hendido congénito implica la corrección del trastorno del habla, que es un componente del cuadro clínico del defecto somático principal. En este caso, un trastorno caracterizado únicamente por un aumento de la resonancia nasal de la voz se clasifica como abierto. rinofonía, y también incluye formación de sonido distorsionado, como rinolalia.
Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, la rinofonía y la rinolalia se clasifican como trastornos de la voz. Es la resonancia desequilibrada la que provoca el desarrollo de todos los demás cambios patológicos en el aspecto fonético del habla. Con paladar hendido congénito o insuficiencia velofaríngea, la cavidad nasal se convierte en un resonador pareado de la cavidad bucal. De acuerdo con las leyes de la acústica, la frecuencia de oscilación de este resonador emparejado se superpone a la frecuencia de oscilación del tono fundamental. Como resultado, el espectro acústico de la voz cambia significativamente. En él aparecen formantes de nasalización adicionales. La resonancia nasal o nasalización abierta priva a la voz de sonoridad y vuelo. La voz se vuelve monótona, nasal y apagada.
Pero si con la rinofonía solo se altera el lado acústico del habla, entonces con la rinolalia, a esto se suman desviaciones en las condiciones aerodinámicas de la formación del habla: cambios en la dirección de los flujos de aire en las cavidades bucal y nasal, una disminución de la presión del aire en la cavidad bucal. La adaptación a las condiciones creadas conduce a graves distorsiones de las articulaciones.
Los estudios fisiopatológicos de los últimos años han revelado muchas características detalladas de la respiración, la producción de la voz y la articulación en la rinofonía y la rinolalia, pero sólo una pequeña parte de ellas ha encontrado aplicación en la logopedia.
Esto ha dado lugar a recomendaciones contradictorias para corregir la rinofonía y la rinolalia. Además, la literatura disponible está representada por una gran cantidad de artículos científicos, cada uno de los cuales está dedicado a un síntoma patológico específico y técnicas metodológicas para su corrección.
El principal objetivo de este manual es una presentación coherente de la metodología del trabajo correccional y educativo para corregir el aspecto fonético del habla en rinolalia. En el curso del desarrollo teórico y práctico del tema, se utilizaron métodos de restauración de la voz para diversos trastornos de la voz (A. T. Ryabchenko, E. V. Lavrova), ciertas técnicas de pedagogía vocal (V. G. Ermolaev, N. F. Lebedeva, L. B. Dmitriev), materiales de investigación y métodos metodológicos. instrucciones de foniatras y logopedas nacionales y extranjeros (E. F. Pay, Z. G. Nelyubova, M. Morley, M. Green, A. G. Ippolitova, T. N. Vorontsova, L. I Vansovskaya, D.K. Wilson). Nuestros muchos años de experiencia práctica han confirmado la eficacia de la metodología propuesta.
El manual consta de cinco secciones, material didáctico, una lista de literatura recomendada y aplicaciones.
La primera sección describe el papel anatómico y funcional del aparato velofaríngeo en condiciones normales y los trastornos causados por la fisura del paladar congénito. Se presta especial atención a las características del aspecto fonético del habla en la rinolalia.
La segunda sección describe los conceptos básicos del trabajo correccional y pedagógico paso a paso para corregir la rinofonía y la rinolalia antes y después de la cirugía plástica del paladar.
La tercera sección está dedicada al método para establecer una guía de voz fisiológicamente correcta y la corrección de trastornos de la voz en paladar hendido congénito utilizando métodos fonopédicos.
La cuarta sección examina técnicas individuales para producir sonidos para la rinolalia.
El material didáctico contiene palabras aisladas, frases, oraciones, poemas y cuentos que pueden utilizarse para corregir la pronunciación sonora de los niños con rinolalia.
El apéndice presenta complejos de ejercicios respiratorios y faciales para niños con paladar hendido congénito.
Características anatómicas y fisiológicas del aparato velofaríngeo en condiciones normales y patológicas.
El paladar hendido congénito es una de las malformaciones más comunes de la cara y la mandíbula. Puede ser causada por una variedad de factores exógenos y endógenos que afectan al feto en una etapa temprana de su desarrollo, hasta las 7-9 semanas.
El paladar normal es una formación que separa las cavidades de la boca, la nariz y la faringe. Está formado por el paladar duro y el blando. Sólido tiene una base ósea. Está enmarcado por delante y por los lados por el proceso alveolar del maxilar superior con dientes y por detrás por el paladar blando. El paladar duro está cubierto por una membrana mucosa, cuya superficie detrás de los alvéolos tiene una mayor sensibilidad táctil. La altura y configuración del paladar duro afectan la resonancia.
El paladar blando es la parte posterior del tabique entre las cavidades de la nariz y la boca. El paladar blando en sí es una formación muscular. El tercio anterior está prácticamente inmóvil, el tercio medio participa más activamente en el habla y el tercio posterior está en tensión y tragando. A medida que se asciende, el paladar blando se alarga. En este caso se observa adelgazamiento de su tercio anterior y engrosamiento del tercio posterior.
El paladar blando está conectado anatómica y funcionalmente a la faringe; el mecanismo velofaríngeo participa en la respiración, la deglución y el habla.
Al respirar, el paladar blando desciende y cubre parcialmente la abertura entre la faringe y la cavidad bucal. Al tragar, el paladar blando se estira, se eleva y se acerca a la pared posterior de la faringe, que en consecuencia se mueve hacia el paladar y entra en contacto con él. Al mismo tiempo, se contraen otros músculos: la lengua, las paredes laterales de la faringe y su constrictor superior.
Durante el habla, se repite constantemente una contracción muscular muy rápida, que acerca el paladar blando a la pared posterior de la faringe hacia arriba y hacia atrás. Cuando se levanta, entra en contacto con el rodillo Passavan. Sin embargo, existen opiniones encontradas en la literatura sobre la indispensable participación de estos últimos en el cierre velofaríngeo. En la práctica, es bastante raro observar la formación de la cresta de Passavan en personas con paladar hendido. El paladar blando sube y baja muy rápidamente durante el habla: el tiempo para abrir o cerrar la nasofaringe oscila entre 0,01 y 1 segundo. El grado de su elevación depende de la fluidez del habla, así como de los fonemas que se estén pronunciando en ese momento. La máxima elevación del paladar se observa al pronunciar sonidos. A Y s, un su voltaje más alto en Y. Este voltaje disminuye ligeramente cuando en y significativamente por Oh, eh, eh.
A su vez, el volumen de la cavidad faríngea cambia con la fonación de las distintas vocales. La cavidad faríngea ocupa el mayor volumen al pronunciar sonidos. Y Y y, más pequeño en A e intermedio entre ellos en oh Y o.
Al soplar, tragar o silbar, el paladar blando se eleva aún más que durante la fonación y cierra la nasofaringe, mientras que la faringe se estrecha. Sin embargo, los mecanismos de cierre velofaríngeo durante las actividades del habla y no relacionadas con el habla son diferentes.
También existe una conexión funcional entre el paladar blando y la laringe. Se expresa en el hecho de que el más mínimo cambio en la posición del velo afecta la posición de las cuerdas vocales. Y un aumento del tono en la laringe conlleva una mayor elevación del paladar blando.
El paladar hendido congénito interrumpe esta interacción.
Los defectos del paladar son de variados tipos. Hay muchas clasificaciones de este defecto en la literatura. Sin embargo, todas las formas de hendiduras se pueden reducir a dos principales: transversales y aisladas.
Grietas aisladas dividir el paladar por la mitad. Pueden capturar sólo una pequeña úvula, parte o la totalidad del paladar blando, e incluso llegar al proceso alveolar, que a su vez permanece intacto. En estos casos, el velo palatino se acorta y sus segmentos se separan. Un tipo de hendiduras aisladas son hendiduras submucosas (submucosas) paladar duro. Suelen combinarse con acortamiento y adelgazamiento del paladar blando. La hendidura submucosa se puede detectar al pronunciar una vocal. A. En este caso, la membrana mucosa se introduce en el defecto en forma de triángulo cóncavo, que es claramente visible.
En a través de grietas También se ve comprometida la integridad del proceso alveolar. Estos defectos pueden ser unilaterales o bilaterales. Suelen ir acompañadas de labio leporino.
En el caso de hendiduras bilaterales, antes de la cirugía el hueso incisivo se avanza hacia adelante pudiendo incluso ocupar una posición horizontal.
En tales casos, a menudo hay que lidiar con trastornos de la dentición: posición incorrecta de los dientes, caries, número excesivo o insuficiente. La mordida también cambia de forma muy diferente. Se observan progenia, con menos frecuencia prognatia, mordida abierta y diastema.
Un paladar hendido suele ser más corto y atrofiado en comparación con lo normal, incluso después de una uranoplastia.
Las funciones del paladar blando se ven afectadas debido a la falta de comunicación entre los músculos emparejados. Durante la fonación y la deglución, separan los segmentos del paladar blando. Tras la operación, su movilidad no llega a la normalidad debido a que los músculos que lo levantan no están insertados a la altura del tercio medio, como es normal, sino muy por delante.
El defecto anatómico provoca trastornos respiratorios, nutricionales, fonativos, del habla y auditivos. La rinolalia agrava significativamente el efecto de la discapacidad auditiva en la estructura fonética del habla.
Los cambios en la respiración con hendiduras son variados. Debido a la falta de diferenciación entre las cavidades nasal y oral, los niños utilizan constantemente la respiración mixta nasal y oral, durante la cual la duración de la exhalación se reduce drásticamente. La respiración se acelera, la capacidad vital de los pulmones disminuye, el desarrollo del tórax se retrasa y su excursión disminuye.
La respiración por fonación sufre profundamente. Se sabe que las personas normalmente respiran por la boca cuando hablan. En este caso, la inhalación se acorta, volviéndose más profunda, la exhalación se alarga y es de 5 a 8 veces más larga que la duración de la inhalación, y el número de movimientos respiratorios por minuto se reduce de 16 a 20 a 8 a 10; la pared abdominal y los músculos intercostales internos participan activamente en la exhalación del habla, lo que ayuda a alargar la exhalación y asegurar una presión subglótica suficiente.
Los niños con paladar hendido, mientras hablan, continúan respirando simultáneamente por la nariz y la boca con un tipo de respiración exclusivamente clavicular. Al exhalar, un volumen significativo de aire (en promedio, el 30%) fluye hacia la nariz, por lo que, en primer lugar, la duración de la exhalación se acorta drásticamente y, en segundo lugar, la presión del aire en el espacio supraglótico disminuye. Por tanto, la respiración por fonación sigue siendo rápida y superficial.
En un esfuerzo por reducir la fuga de aire hacia la nariz y mantener la presión necesaria para los sonidos de consonantes, los niños tensan los músculos de la frente y comprimen las alas de la nariz.
Estas muecas compensatorias se convierten gradualmente en un hábito que acompaña al habla y se vuelven característicos de las personas con rinolalia.
Otros cambios en el timbre están asociados con la combinación de las cavidades de la nariz, la boca y la faringe en una sola, con las características de configuración de los resonadores en caso de cicatrices pronunciadas después de la uranoplastia, con la presencia de pliegues adicionales de la membrana mucosa y limitados. apertura de la boca.
La falta de integridad del velo palatino, la limitación de su movilidad y los cambios patológicos en los músculos faríngeos alteran la coordinación de los movimientos de la laringe y el paladar. Al ser normalmente un excitador del reflejo vocal debido a la abundancia de inervación aferente, el velo palatino y la parte posterior de la faringe no pueden proporcionar esta función en las fisuras. Sin embargo, se llama la atención sobre el hecho de que las cualidades acústicas de la voz de los niños con paladar hendido en el primer año de vida no difieren de la voz con una estructura normal de la mandíbula superior. En el período previo al habla, estos niños gritan, lloran y caminan con la voz de un niño normal. Un cambio en el timbre de su voz (resonancia nasal abierta) aparece por primera vez durante el balbuceo, cuando el niño comienza a articular sus primeros fonemas consonánticos.
Posteriormente, hasta aproximadamente los siete años, los niños con paladar hendido congénito hablan (como antes de la cirugía plástica, y a menudo después de ella) con una voz con resonancia nasal, pero en otras cualidades claramente no difieren de lo normal. Un estudio electroglotográfico a esta edad confirma la función motora normal de la laringe y la miografía confirma la reacción normal de los músculos faríngeos a un estímulo, incluso con defectos extensos del paladar.
Después de 7 años, la voz comienza a deteriorarse: la fuerza disminuye, aparecen agotamiento y ronquera y se detiene la expansión de su rango. El miograma revela una reacción asimétrica de los músculos faríngeos, se observa visualmente adelgazamiento de la membrana mucosa y una disminución del reflejo faríngeo, aparecen cambios en el electroglotograma que indican un funcionamiento desigual de las cuerdas vocales derecha e izquierda. Es decir, aparecen todos los signos de un trastorno de la función motora del aparato productor de la voz, que finalmente se forma y consolida entre los 12 y 14 años. Los adolescentes y adultos con rinolalia sufren trastornos de la voz en casi el 80% de los casos. Específicos de ellos son la fonastenia o paresia de los músculos internos de la laringe.
Hay tres causas principales de patología de la voz en el paladar hendido congénito.
Violación del mecanismo de cierre velofaríngeo. Debido a la estrecha conexión funcional entre el paladar blando y la laringe, la más mínima tensión y movimiento de los músculos del paladar provoca la correspondiente tensión y reacción motora en la laringe. En el paladar hendido, los músculos que levantan y estiran el paladar, en lugar de ser sinérgicos, funcionan como antagonistas. Al mismo tiempo, debido a una disminución de la carga funcional, se produce en ellos un proceso degenerativo, como en los músculos de la faringe. Los cambios patológicos en el anillo faríngeo comienzan a aparecer a los 4-5 años. La membrana mucosa se vuelve pálida, adelgazada, atrófica y deja de responder al tacto, al dolor y a los estímulos térmicos. La cronaxia de los músculos se alarga con la edad y luego dejan de contraerse por completo. El reflejo faríngeo disminuye bruscamente y desaparece. Estos síntomas indican atrofia de las fibras musculares y cambios degenerativos en las fibras sensoriales y tróficas del constrictor faríngeo. El proceso patológico degenerativo en los músculos conduce a su asimetría y asimetría de las cavidades resonadoras de la laringe y al movimiento asimétrico de las cuerdas vocales.
Formación incorrecta de varias consonantes sonoras en la rinolalia en el sentido laríngeo (laríngeo), cuando los cierres se realizan a nivel de la laringe y son sonados por la fricción del aire contra los bordes de las cuerdas vocales. En este caso, la laringe asume, según M. Zeeman, la función adicional de articulador, que, por supuesto, no permanece indiferente a las cuerdas vocales.
El desarrollo de la voz está influenciado por las características del comportamiento. Avergonzados por la deformidad facial y el habla deficiente, al no querer llamar la atención de los demás, los niños se acostumbran a hablar en voz baja todo el tiempo, sin elevar la fuerza de la voz en ningún caso. La falta de entrenamiento conduce a la consolidación de un sonido tranquilo.
El habla, que se desarrolla en condiciones patológicas, sufre más gravemente que otras funciones con el paladar hendido congénito. La corrección espontánea del habla después de la uranoplastia no ocurre en la mayoría de los casos.
Debido a la ausencia de cierre velofaríngeo, la cavidad nasal se convierte en un resonador pareado de la cavidad bucal, impartiendo un timbre nasal a todos los fonemas. El grado de gravedad de la resonancia nasal del habla depende de la falta de cierre, la movilidad del velo y la coordinación de los movimientos de la lengua y el paladar blando. La nasalización puede ser pronunciada o leve.
Según la gravedad de la alteración de la pronunciación de los sonidos y el grado de nasalización del habla, todos los niños con paladar hendido se pueden dividir en tres grupos (según M. Morley).
Primer grupo Está formado por niños en cuyo habla hay resonancia nasal, pero los sonidos consonantes se forman con articulaciones correctas. Este trastorno se clasifica como rinofonía abierta. Este grupo incluye con mayor frecuencia a personas con hendiduras submucosas (submucosas) del paladar duro, hendiduras incompletas y acortamiento del paladar blando.
Segundo grupo Se compone de personas con resonancia nasal pronunciada del habla y articulación distorsionada de los sonidos consonánticos. Sufren defectos del paladar más extensos.
Ud. tercer grupo El habla se caracteriza no sólo por una resonancia nasal pronunciada, sino también por una ausencia casi total de articulación de consonantes. Sólo conserva su patrón rítmico. Este tipo de habla es típica de niños menores de cinco años que aún no han desarrollado la pronunciación del sonido, así como de aquellos que tienen paladar hendido combinado con maloclusión, pérdida de audición y otras anomalías.
El habla del segundo y tercer grupo se clasifica como rinolalia abierta. Su inteligibilidad promedia el 28,4%. La relación entre el tipo de hendidura y la gravedad de la alteración del habla no es directa. La distorsión de los fonemas depende del tamaño del espacio entre el borde del paladar blando y la pared de la faringe y, a su vez, afecta el grado de nasalización.
El desarrollo de articulaciones defectuosas en la rinolalia se debe a varios factores. La posición patológica de la lengua en la cavidad bucal se describe desde hace mucho tiempo: la punta fláccida y delgada de la lengua se encuentra en el centro de la cavidad bucal y no participa en la producción de sonido. Una enorme raíz hipertrofiada cubre la entrada a la faringe.
El desplazamiento del cuerpo de la lengua hacia la faringe se explica por el hecho de que sólo en la laringofaringe la presión de la columna de aire alcanza el valor necesario para la formación de fonemas consonánticos. En las regiones más altas, debido a la entrada de aire en la nariz, la presión cae bruscamente y resulta imposible romper las oclusivas o expresar los espacios durante la articulación de los fonemas consonánticos.
Además, la fuga de aire hacia la nariz hace que sea mucho más difícil producir el flujo de aire dirigido en la boca necesario para las consonantes. Incluso si esta corriente está presente, es tan débil que no puede crear un fonema completo. En tales casos, las consonantes sordas permanecen silenciosas y las consonantes sonoras adquieren el mismo sonido vocalizado sin coloración acústica individual.
En la mayoría de los casos, no hay ningún flujo de aire dirigido y los niños lo reemplazan con una exhalación intensa de la garganta. Forman cierres y hendiduras con la raíz de la lengua retraída y la pared posterior de la faringe en el camino del flujo de aire que viene directamente de la laringe. Este método de articulación se llama faríngeo o faríngeo. En la rinolalia se pronuncian casi todos los fonemas consonantes sordos explosivos y fricativos.
Para formar fonemas consonantes sonoros se recurre a otro acto compensatorio, en el que las hendiduras y oclusivas descienden hasta el nivel de la laringe. Este método de producción de sonido se llama laríngeo o laríngeo.
Los sonidos vocálicos también se pronuncian con la raíz de la lengua levantada. La participación activa constante de la raíz de la lengua en la deglución y la articulación conduce a su hipertrofia. No hay desplazamiento espontáneo de la lengua a su posición normal después de la cirugía. Sólo las clases de logopedia pueden ayudar a eliminar esta deficiencia. Es interesante que con los defectos del paladar blando adquiridos incluso en la edad adulta, se desarrolla una compensación similar y la lengua se retrae.
Las deformaciones de la zona dentofacial, el acortamiento del ligamento hioides y las deformaciones cicatriciales de los labios también estimulan el desarrollo de una pronunciación patológica de los sonidos. Mordida abierta, progenia, prognatia, defectos del proceso alveolar interfieren con los contactos de los labios, labios y dientes, lengua y dientes y no permiten la correcta articulación de las consonantes labiolabiales, labiodentales y predentales. Las hendiduras bilaterales del proceso alveolar, en las que la parte anterior adopta una posición horizontal, no permiten que tanto los labios como los dientes se cierren y excluyen por completo la posibilidad de articulación de los fonemas bilabial y lingual anterior. Un ligamento hioides corto impide que la lengua se eleve para las articulaciones superiores, y las cicatrices masivas de la queiloplastia dificultan la pronunciación de consonantes bilabiales. Los sonidos mediolengual-palatino y posterior-lingual-palatino no se pueden articular debido a la ausencia de uno de los componentes de la parada: el paladar.
Las características acústicas de las vocales se distorsionan en la rinolalia debido a la resonancia nasal, que se potencia debido a los cambios en la forma de los resonadores y la elevación de la parte posterior de la lengua. La gravedad del tono nasal de cada vocal está asociada con la densidad del cierre velofaríngeo, el grado de estrechamiento de los labios y los cambios en la forma de la faringe. El menor volumen de la faringe se observa durante la articulación de un fonema. A, y el más grande - en y tú. La expansión de la faringe en ausencia, acortamiento o movilidad limitada del velo palatino conduce a un aumento en el espacio entre el borde del paladar blando y la pared posterior de la faringe. Clínicamente, esto se expresa por un aumento del tono nasal con rinofonía de A A en en secuencia A- oh - oh- Y- Ud.
La articulación y las cualidades acústicas de los fonemas consonánticos en la rinolalia se caracterizan por las desviaciones más pronunciadas. En el curso del habla, los niños omiten sonidos, los reemplazan por otros o los forman de manera defectuosa. Los reemplazos más típicos de oclusivas y fricativas son faríngeas (faríngeas) y laríngeas (laríngeas).
labiolabial p, p", b, b" son silenciosos, o son reemplazados por la exhalación, o se articulan con una resonancia nasal tan fuerte que se convierten, respectivamente, milímetros o formarse a nivel de la faringe (p,p") o laringe (b,b"), convirtiéndose en sonidos similares a kg.
lingual posterior kg se forman de manera similar, ya que el defecto imposibilita el contacto entre la parte posterior de la lengua y el paladar. Sonido GRAMO También puede ser una fricativa faríngea. Forelingual t,t",d,d" son debilitados o reemplazados por norte, norte", reemplazado por un tope laríngeo o faríngeo.
La gran mayoría de los niños reemplazan las consonantes fricativas con formaciones faríngeas que tienen un sonido muy similar. En raras ocasiones se producen reemplazos laterales o bilabiales.
Las alteraciones nasales en la rinolalia se expresan con mayor frecuencia en su reemplazo por vocalización informe; fonema yo puede ser bilabial, reemplazado por j, norte, y su par suave se pronuncia correctamente con más frecuencia que otros sonidos en el idioma ruso. Reemplazar yo" en j o norte" o se lo saltan por completo.
En la insuficiencia velofaríngea, los fonemas consonánticos r,r" Casi nunca se logra un sonido normal, ya que para hacer vibrar la punta de la lengua se requiere demasiada presión del chorro, lo que, por regla general, no se puede lograr. Por lo tanto, el sonido se omite y se reemplaza con un sonido de un solo golpe o proto. Después de la operación, es posible la formación de velar p, cuando el borde del paladar blando vibra durante la exhalación. En la rinolalia, la expresión de las consonantes, especialmente los fonemas, a menudo se ve afectada. b, b", d, d, h, z", g. Son reemplazados por formaciones de vapor opaco.
Después de la cirugía plástica, los niños quedan con respiración nasal y oral mixta, producción de sonido defectuosa, habla nasal, dificultad para hablar y una voz apagada y tranquila. Es decir, el habla por sí sola, sin una formación especial, no está normalizada.
La razón de la persistencia de la dislalia no radica sólo en la fuerza de las conexiones de la producción patológica de sonidos. En personas con paladar hendido, la disminución de la cinestesia, el trastorno de la audición fonémica y la astereognosia de la lengua son consecuencia de la disminución de la presión del aire en la cavidad bucal, lo que embota la percepción táctil de "explosiones" y corrientes de aire. Los aparatos de ortodoncia y las prótesis removibles, que cubren la membrana mucosa del paladar y el proceso alveolar, excluyen de la sensación áreas importantes de la cavidad bucal. Con la edad, las sensaciones cinestésicas disminuyen cada vez más.
Al estudiar la audición fonémica en niños con paladar hendido, también se revelan ciertas características. Se sabe que en la percepción del habla intervienen analizadores motores auditivos y del habla. En el sistema nervioso central existe una conexión entre el sonido y las imágenes motoras de un fonema, lo que permite reconocerlo y aislarlo. Un trastorno orgánico del extremo periférico del analizador motor del habla (paladar hendido) inhibe su influencia en la percepción auditiva de los sonidos. El desarrollo de la diferenciación auditiva en niños con rinolalia se ve obstaculizado por articulaciones estereotipadas patológicas, que generan una cinestesia idéntica incluso para fonemas acústicamente contrastantes. El nivel de diferenciación auditiva está directamente relacionado con la profundidad del daño en el lado fonético del habla expresiva.
En la práctica, lo más frecuente es que nos encontremos con una mezcla de consonantes de grupos acústicos cercanos tanto en el habla expresiva como en la impresionante. Esto también se debe al hecho de que, debido a las capacidades limitadas de formación de sonidos faríngeos y laríngeos, todos los fonemas fricativos y explosivos suenan igual. Este sonido similar de fonemas se fija en el sistema nervioso central. Muchos niños se consideran hablantes normales y aprenden de los demás sobre su discapacidad del habla.
En cuanto al vocabulario y la estructura gramatical del habla en rinolalia, la literatura ofrece diversas opiniones. Algunos autores señalan que el grado de deterioro de la escritura y de la estructura léxico-gramatical de una lengua depende no sólo del daño al aparato articulatorio, sino también de la educación del habla, el entorno, el grado de pérdida auditiva y las características del entorno personal. y sistemas compensatorios.
La cuestión del nivel de desarrollo y corrección del habla escrita y la estructura léxico-gramatical del idioma es un problema aparte y, por lo tanto, no se considera en este manual.
CORRECCIÓN DEL HABLA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON PALADAR HENDIDO CONGÉNITO
El trabajo pedagógico correctivo para corregir la rinolalia prevé una secuencia estricta de base fisiológica. No depende de la edad del niño, la gravedad del trastorno en el aspecto fonético del habla, el tipo de defecto anatómico o su estado (antes o después de la cirugía plástica). En primer lugar, se toman medidas para compensar la insuficiencia del sellado velofaríngeo. Esto prepara la base anatómica y fisiológica para la normalización del habla. Después de eso, se presta toda la atención a la puesta en escena de la respiración fisiológica y fonativa, ya que es la base de la formación de la voz en toda regla, la guía de la voz y la pronunciación del sonido. El cierre velofaríngeo activo y el "apoyo" respiratorio permiten comenzar a resolver la tarea principal: eliminar el exceso de resonancia nasal y desarrollar habilidades vocales fisiológicas con una resonancia equilibrada de acuerdo con las normas del idioma ruso. Sólo después de esto es aconsejable corregir la pronunciación del sonido, ya que una fuerte corriente de aire dirigida permite producir sonidos completos. Introducirlos en una palabra o frase basándose en una respiración y vocalización correctamente organizadas brinda la oportunidad de desarrollar un estereotipo del habla normal. Los logopedas suelen verse seducidos por la dudosa perspectiva de corregir los sonidos lo antes posible. Pero la corrección de las articulaciones, realizada antes de establecer la respiración y la voz, mejora sólo la inteligibilidad del habla, manteniendo las consonantes borrosas y la resonancia nasal excesiva.
El trabajo correccional y pedagógico para corregir la rinolalia se construye teniendo en cuenta las características estructurales del aparato articulatorio antes y después de la cirugía de uranoplastia, la influencia de las limitaciones en las funciones del paladar y la faringe en la pronunciación del sonido y la formación de la voz, y la reacción individual del estudiante a su condición. Dependiendo de esto, las técnicas metodológicas se seleccionan individualmente.
Sin embargo, se aceptan para todos cuatro etapas generales de trabajo.
1. Etapa preparatoria preoperatoria.
2. Etapa postoperatoria. Configuración de sonidos vocálicos. Eliminación del exceso de resonancia nasal.
3. Etapa de corrección de la pronunciación sonora, coordinación de la respiración, fonación y articulación.
4. La etapa de completa automatización de nuevas habilidades.
La duración de la etapa se determina individualmente. La característica de cada etapa es el enfoque principal del trabajo en la resolución de un problema específico, aunque se pueden utilizar ejercicios correspondientes a otras etapas.
La corrección específica de la rinolalia debe iniciarse lo antes posible, a partir de los 3 años. Las clases se llevan a cabo de forma ambulatoria, al menos dos veces por semana.
En primer lugar, es necesario examinar cuidadosamente al niño para identificar las características individuales del desarrollo del habla. A partir de estos datos se elabora un plan individual de trabajo correccional y educativo.
El examen incluye: 1) una descripción de las características anatómicas de la estructura de todo el aparato articulatorio y del defecto congénito en sí; 2) determinación del estado de respiración fisiológica y del habla; 3) identificar características de la pronunciación del sonido; 4) determinación de los niveles de habla general y desarrollo intelectual; 5) estudio de los cambios en la esfera emocional-volitiva del niño.
El examen comienza con un examen del aparato articulatorio. El logopeda clasifica el tipo de hendidura, descubre a qué edad se realizó la cirugía plástica en el labio y el paladar y luego describe en detalle el estado de todos los órganos de articulación.
En caso de labio hendido, se anotan su movilidad, la gravedad de los cambios en la cicatriz y el estado del frenillo.
Al examinar el paladar antes de la cirugía, se presta atención al tamaño del defecto y a la movilidad de los segmentos del paladar blando. Después de la operación, se describe la forma de la bóveda, las cicatrices, el grado de gravedad, la longitud y la movilidad del velo.
Se sabe que normalmente, en reposo, la lengua pequeña está a 7 + 0,1 mm de la pared posterior de la faringe y cuelga del plano de las superficies de masticación de los dientes superiores a 0,9 ± ± 0,3 mm. Si la distancia desde el borde de la lengua pequeña hasta la pared posterior de la faringe se puede medir con bastante precisión con una pequeña regla desinfectada con bordes no afilados, entonces la altura de la lengua es muy difícil de determinar y la mayoría de las veces hay que haz esto a ojo.
La movilidad del velo palatino es fácil de observar durante una pronunciación suave y prolongada de un sonido vocálico. A, cuando la boca del bebé está bien abierta.
Al mismo tiempo, el logopeda tiene la oportunidad de evaluar visualmente la densidad del cierre velofaríngeo y la actividad de las paredes laterales de la faringe durante la fonación.
Si el paladar blando está completamente inmóvil, es necesario intentar provocar un reflejo nauseoso tocando las paredes posterior y lateral de la faringe con una espátula. La sacudida involuntaria del velo hacia arriba que se observa en este caso muestra, en primer lugar, que la movilidad del paladar blando es en principio posible y debe desarrollarse y, en segundo lugar, demuestra el nivel aproximado de cierre que se puede alcanzar en el futuro.
Al mismo tiempo, es posible evaluar el reflejo faríngeo, que, según el grado de gravedad, se caracteriza por estar intacto, aumentado o disminuido. Se sabe que la atenuación de la reacción de los músculos faríngeos a un estímulo puede comenzar a los 5 años y terminar a los 7 años. La evaluación correcta de la actividad de los músculos faríngeos es especialmente importante para los niños que usarán un obturador faríngeo funcional.
La lengua debe describirse en detalle, centrándose en las características de su posición en la cavidad bucal, el estado de la raíz y la punta. Se notan tensión excesiva o letargo y movilidad limitada. Para ello, coloque una lengua ancha sobre el labio inferior, estírela con un "picadura", levántela, bájela, muévala de derecha a izquierda, lame los labios, etc. Todos los movimientos se realizan por imitación y luego según las instrucciones del logopeda frente a un espejo y sin él.
Los cambios en la dentición se registran sólo si afectan el habla, y los cambios en la mordida deben anotarse, al igual que si se tiene un aparato de ortodoncia, es necesario anotar el propósito de su aplicación, tipo, densidad de fijación y decidir si interferirá con los ejercicios de articulación y la pronunciación de los sonidos.
Las características de los arcos palatinos y la apertura de la boca se observan sólo si hay alguna desviación. Al final de la inspección, se comprueba la corriente de aire dirigida. Para hacer esto, se le pide al niño que escupa, sople el algodón con los labios y luego sople con la lengua fuera. Todo esto se hace con las alas de la nariz abiertas y cerradas.
El nivel de desarrollo del habla se determina comprobando la pronunciación de los sonidos, el vocabulario del habla, su estructura gramatical y la audición fonémica.
Al analizar las características de la pronunciación del sonido, el logopeda verifica el sonido y la articulación de todos los fonemas del idioma ruso, primero mediante imitación y luego pronunciando de forma independiente sonidos, palabras y oraciones aisladas. El niño primero repite fonemas individuales después del logopeda, y luego palabras, simples y con una combinación de consonantes, y los niños alfabetizados las leen. Los niños en edad preescolar nombran imágenes de los temas y se mantiene una conversación con ellos basada en las imágenes de la trama.
Debe recordarse que un niño puede pronunciar sonidos de manera diferente cuando los repite después de un logopeda, cuando lee y habla en una tarea y cuando habla espontáneamente y, por lo tanto, es necesario controlar todos estos tipos de actividad del habla. Las características más llamativas de la pronunciación sonora del habla espontánea se manifiestan al responder preguntas cotidianas sencillas, cuando el niño no necesita pensar en el contenido de la respuesta y puede hablar rápidamente, por ejemplo: “¿Cómo te llamas? ¿Dónde vive? ¿Cómo llegaron tú y tu madre? ¿Vas al jardín de infantes? ¿Que Grupo? ¿Cómo se llaman tus profesores?
Habiendo establecido un sonido defectuoso, es necesario marcar en el mapa qué tipo de actividad del habla sufre y cuál es la naturaleza de la violación: distorsión, reemplazo, ausencia, pronunciación silenciosa, cierre que lo acompaña. Cuando el sonido está distorsionado, se indica con precisión un defecto de articulación, por ejemplo: sigmatismo de silbido lateral, sigmatismo de silbido faríngeo (o faríngeo) y silbido, ensordecimiento de fonemas explosivos, pronunciación predental de sonidos labiolabiales. p, p", b, b" etcétera.
Todo el material utilizado durante el examen debe ser apropiado a la edad y desarrollo del niño, ya que al repetir palabras desconocidas o intentar nombrar o caracterizar objetos o fenómenos nuevos, puede demostrar una pronunciación de los sonidos peor de la que suele ser característica de él.
Tras el examen de pronunciación, se indica la impresión general de habla espontánea: inteligible, ininteligible, borrosa, con excesiva resonancia nasal. En este caso, es posible una evaluación objetiva de la inteligibilidad utilizando las tablas de N.B. Pokrovsky. Sin embargo, dicho examen lleva mucho tiempo y no afecta significativamente la organización y los resultados del trabajo pedagógico correccional.
Para determinar la gravedad de la resonancia nasal, la literatura describe una gran cantidad de dispositivos diferentes. El principio básico de su funcionamiento es medir el volumen de aire que ingresa a la cavidad nasal durante el habla. Por la relación entre este volumen y el volumen total de aire exhalado, se juzga la gravedad de la nasalización abierta. Sin embargo, de hecho, estos dispositivos no indican la gravedad de la resonancia nasal, sino más bien la compensación del sellado velofaríngeo.
La relación existente entre el volumen de aire que fluye hacia la nariz y el grado de nasalización no es directa, ya que en el habla intervienen diversos mecanismos compensatorios. Además, los flujos de aire y sonido están sujetos a leyes físicas diferentes, lo que tampoco permite correlacionar sus datos. Los cuerpos extraños introducidos en la nariz durante tales estudios alteran las condiciones fisiológicas para la formación del habla en un niño.
El uso del análisis espectral permite mantener las condiciones normales para la producción del habla, pero la grabación en cinta requiere condiciones especiales y un espectrógrafo.
Todas estas características de los métodos de evaluación objetiva dificultan su uso en instituciones prácticas. En la literatura especializada existen numerosos datos que indican que las valoraciones de auditoría coinciden con los resultados del análisis espectral, y los jueces más estrictos son los logopedas. En la práctica, se acostumbra dividir la resonancia nasal de la voz con rinofonía abierta en suave y pronunciada.
Al examinar la audición fonémica, el niño repite ante un logopeda, cuyo rostro está oculto tras una pantalla, sonidos aislados, sílabas y palabras que se diferencian sólo en un fonema (como: bosque- besugo, tata- lana de algodón). Si un niño reemplaza grupos enteros de sonidos por uno, en lugar de repetir palabras, es mejor para él seleccionar imágenes de objetos que correspondan a las palabras.
A aquellos que saben leer y escribir se les evalúa la capacidad de análisis de las letras y los sonidos. Los niños determinan el orden de los sonidos en las palabras, las componen a partir de un alfabeto dividido y seleccionan imágenes para el sonido y la letra dados. Al seleccionar palabras con un determinado fonema o al encontrar una letra en una palabra, primero analizan palabras en las que el fonema deseado (o su designación de letra) aparece primero, luego al final y solo después en el medio. Para tal trabajo, las palabras se seleccionan solo con variantes sólidas de sonidos de consonantes.
Al reemplazar grupos enteros de sonidos por cualquiera (por ejemplo, con silbidos faríngeos y sigmatismos sibilantes), los niños alfabetizados también pueden seleccionar una tarjeta con una sílaba escrita. Esto le permite comprobar la percepción de cada sonido consonante de estos grupos.
En conclusión, es necesario descubrir cómo el niño percibe su propia pronunciación: ¿diferencia sus defectos de oído o los conoce sólo a partir de las palabras de los demás?
Los cambios en la esfera emocional-volitiva no se pueden determinar de inmediato. Se aprenden sobre ellos después de observar al niño durante mucho tiempo. Pero ya en la primera visita es necesario observar cómo el niño entra en contacto con extraños. La rigidez y el deseo de responder preguntas con gestos y expresiones faciales muestran que el niño es consciente del trastorno del habla y le avergüenza.
En el futuro, en conversaciones con los padres, es necesario averiguar cómo se trata al niño en la familia, si hay hiper o hipoprotección, si el niño tiene amigos, qué edad tienen, si le gusta la compañía de los niños, cómo lo que siente acerca del jardín de infantes, si se burlan de él en el patio, en el jardín de infantes, en la escuela, cómo lo tratan los demás niños, si es activo en las clases, si le gusta visitarlo, ir a un campamento de salud.
Es muy importante saber si el niño está interesado en su deficiencia y de qué manera, cómo reacciona a los comentarios de los demás sobre el habla y si desea corregir la deficiencia.
En el futuro, todos estos datos indicarán la dirección de las conversaciones psicoterapéuticas, ayudarán a desarrollar una actitud consciente hacia las clases, crearán la actitud correcta hacia el niño y sus características de comportamiento en el microambiente. Por supuesto, las preguntas enumeradas no agotan toda la diversidad de personalidad. Sólo la observación a largo plazo permite descubrir muchas características individuales del niño, cuyo conocimiento ayuda a educar adecuadamente a la personalidad y evitar el desarrollo de reacciones patocaracterológicas indeseables al defecto.
Todos los datos del examen se registran en la tarjeta para pacientes ambulatorios.
Numerosas variaciones en las relaciones y manifestaciones de los síntomas patológicos proporcionan un cuadro clínico variado de rinolalia, a pesar de la presencia de componentes patológicos básicos comunes. Esto nos hace dar especial importancia a un enfoque individual del trabajo. Las clases de logopedia con niños que padecen paladar hendido congénito deben realizarse únicamente de forma individual. Las clases grupales no son adecuadas por varias razones.
En primer lugar, las diferencias en los cambios de funciones en profundidad y volumen requieren la selección de un entrenamiento específico y específico. Incluso en la misma etapa de formación, niños de la misma edad pueden necesitar recomendaciones diferentes. Dado que el cuerpo de cada niño tiene una resistencia individual, la cantidad de ejercicios, así como su complejo, se seleccionan individualmente.
Se sabe que la repetición incorrecta y poco clara conduce a la consolidación de habilidades patológicas. Teniendo en cuenta que muchas veces el único apoyo para el control de la rinolalia es el analizador visual, y por tanto las posibilidades de repeticiones correctas son limitadas, ni un solo movimiento, sonido o palabra en el aula debe quedar sin la atención del logopeda. Al mismo tiempo, el niño necesita un refuerzo constante con instrucciones verbales. En un grupo, a menudo no es posible notar desviaciones en pequeños movimientos sutiles y en el sonido de los fonemas.
Además, la incapacidad de realizar correctamente una tarea que resulta fácil para otros suele generar negatividad en los niños e incluso una negativa total a estudiar. En las personas mayores se despierta un sentimiento de inferioridad, pierden la fe en su fuerza.
La emoción que suele ocurrir en grupo durante los ejercicios de soplo distrae a los niños de actividades con un propósito.
Una lección dura una media de 30 minutos. Durante la lección se realiza labor correccional y educativa en todos los ámbitos. Los niños van a la sala de fisioterapia sólo para realizar ejercicios de respiración.
Durante la cita, un adulto debe estar presente en la oficina para entrenar al niño en casa. Debe tener un cuaderno especial y anotar en él en detalle todas las instrucciones y tareas. El logopeda indica exactamente cuántas veces se debe repetir cada ejercicio en casa. Los padres deben trabajar con sus hijos varias veces al día durante no más de 10 a 15 minutos seguidos.
Rinolalia (del griego rinoceronte - nariz, lalia - habla) es una violación del timbre de la voz y la pronunciación del sonido, causada por defectos anatómicos y fisiológicos del aparato del habla.
La rinolalia en sus manifestaciones se diferencia de la dislalia por la presencia de un timbre de voz nasalizado alterado (del latín paziz - nariz).
Con la rinolalia, la articulación de los sonidos y la fonación difieren significativamente de la norma. Con la fonación normal, durante la pronunciación de todos los sonidos del habla, excepto los nasales, una persona separa las cavidades nasofaríngea y nasal de las faríngeas y orales. Estas cavidades están separadas por el cierre velofaríngeo, provocado por la contracción de los músculos del paladar blando, paredes laterales y posteriores de la faringe. Simultáneamente con el movimiento del paladar blando durante la fonación, se produce un engrosamiento de la pared posterior de la faringe (rodillo de Passavan), lo que contribuye al contacto de la superficie posterior del paladar blando con la pared posterior de la faringe.
Durante el habla, el paladar blando desciende y sube continuamente a diferentes alturas dependiendo de los sonidos que se pronuncian y la velocidad del habla. La fuerza del cierre velofaríngeo depende de los sonidos que se pronuncian. Es más pequeño para las vocales que para las consonantes. El cierre velofaríngeo más débil se observa con la consonante “b”, el más fuerte con “c”, generalmente 6-7 veces más fuerte que con “a”. Durante la pronunciación normal de los sonidos nasales m, m, n, n, la corriente de aire penetra libremente en el espacio del resonador nasal.
Dependiendo de la naturaleza de la disfunción del cierre velofaríngeo, se distinguen varias formas de rinolalia.
Formas de rinolalia y características de la pronunciación del sonido.
rinolalia abierta
Con la forma abierta de rinolalia, los sonidos orales se vuelven nasales. El timbre de las vocales "i" y "u" cambia más notablemente, durante cuya articulación la cavidad bucal se estrecha más. La vocal “a” es la que menos connotación nasal tiene, ya que cuando se pronuncia la cavidad bucal queda bien abierta.
El timbre se ve significativamente afectado al pronunciar consonantes. Al pronunciar sibilantes y fricativas se añade un sonido ronco que se produce en la cavidad nasal. Los explosivos “p”, “b”, “d”, “t”, “k” y “g” suenan poco claros, ya que no se genera la presión de aire necesaria en la cavidad bucal debido al cierre incompleto de la cavidad nasal.
El flujo de aire en la cavidad bucal es tan débil que no basta con hacer vibrar la punta de la lengua, necesario para producir el sonido “r”.
Diagnóstico
Para determinar la rinolalia abierta, existen diferentes métodos de investigación funcional. La más sencilla es la llamada prueba de Gutzmann. El niño se ve obligado a repetir alternativamente las vocales “a” e “i”, mientras los conductos nasales se cierran o se abren. Con la forma abierta, hay una diferencia significativa en el sonido de estas vocales. Con la nariz apretada, los sonidos, especialmente la "i", se amortiguan y, al mismo tiempo, los dedos del logopeda sienten una fuerte vibración en las alas de la nariz.
Puedes usar un fonendoscopio. El examinador inserta una "oliva" en su oído y la otra en la nariz del niño. Al pronunciar vocales, especialmente "u" e "i", se escucha un fuerte zumbido.
La rinolalia abierta funcional se debe a varias razones. Se explica por una elevación insuficiente del paladar blando durante la fonación en niños con articulación lenta.
Una de las formas funcionales es la rinolalia abierta "habitual". A menudo se observa después de la eliminación de crecimientos adenoides o, con menos frecuencia, como resultado de paresia posdifteria, debido a una restricción prolongada del paladar blando móvil.
Un examen funcional en forma abierta no revela ningún cambio en el paladar duro o blando. Un signo de rinolalia abierta funcional es una violación más pronunciada de la pronunciación de los sonidos vocálicos. Con consonantes el cierre velofaríngeo es bueno.
El pronóstico de la rinolalia abierta funcional suele ser favorable. Desaparece después de los ejercicios foniatricos y las alteraciones en la pronunciación de los sonidos se eliminan mediante los métodos habituales utilizados para la dislalia.
La rinolalia abierta orgánica puede ser adquirida o congénita. La rinolalia abierta adquirida se forma con perforación del paladar duro y blando, con cambios cicatriciales, paresia y parálisis del paladar blando. La causa puede ser daño a los nervios glosofaríngeo y vago, lesiones, presión tumoral, etc.
La causa más común de rinolalia abierta congénita es la hendidura congénita del paladar blando o duro, acortamiento del paladar blando.
La rinolalia, causada por fisuras congénitas del labio y el paladar, representa un problema grave para diversas ramas de la medicina y la logopedia. Es objeto de atención de cirujanos dentistas, ortodoncistas, otorrinolaringólogos pediátricos, psiconeurólogos y logopedas. Las hendiduras son adyacentes a las malformaciones más comunes y graves.
La incidencia de niños nacidos con fisuras varía entre diferentes pueblos, en diferentes países e incluso en diferentes regiones de cada país. A. A. Limberg (1964), resumiendo información de la literatura, señala que por cada 600-1000 recién nacidos, un niño nace con labio y paladar hendido. Actualmente, la tasa de natalidad en diferentes países de niños con patologías congénitas de la cara y la mandíbula oscila entre 1 de cada 500 recién nacidos y 1 de cada 2500, con una tendencia al aumento en los últimos 15 años.
Las hendiduras faciales son defectos de etiología compleja, es decir. defectos multifactoriales. En su aparición influyen factores genéticos y externos o su acción combinada en el período inicial del desarrollo embrionario.
Hay:
1. factores biológicos (influenza, paperas, rubéola, sarampión, toxoplasmosis, etc.);
2. factores químicos (pesticidas, ácidos, etc.); enfermedades endocrinas de la madre, traumatismos psíquicos y daños profesionales;
3. Existe información sobre los efectos del alcohol y el tabaquismo.
El período crítico para la no fusión del labio superior y el paladar es la semana 7-8 de la embriogénesis.
La presencia de labio hendido o paladar hendido congénito es un síntoma común de muchas formas nosológicas de enfermedades hereditarias. El análisis genético muestra que los patrones familiares de labio y paladar hendido son bastante raros. Sin embargo, el asesoramiento médico y genético de las familias con fines de diagnóstico y prevención es de gran importancia. Actualmente, se han identificado microsignos de labio leporino y paladar hendido en los padres: un surco en el paladar o úvula del paladar blando, úvula leporina, punta asimétrica de la nariz, disposición asimétrica de las bases de las alas de la nariz ( N. I. Kasparova, 1981).
Los niños con hendiduras congénitas presentan graves trastornos funcionales (succión, deglución, respiración externa, etc.), que reducen la resistencia a diversas enfermedades. Necesitan supervisión y tratamiento médicos sistemáticos. Según el estado de desarrollo mental, los niños con fisuras constituyen un grupo muy heterogéneo: niños con desarrollo mental normal; con retraso mental; con retraso mental (de diversos grados). Algunos niños presentan microsignos neurológicos individuales: nistagmo, ligera asimetría de las fisuras palpebrales, pliegues nasolabiales, aumento de los reflejos tendinosos y peristálticos. En estos casos, la rinolalia se complica con un daño temprano al sistema nervioso central. Con mucha más frecuencia, los niños experimentan trastornos funcionales del sistema nervioso, reacciones psicógenas pronunciadas a su defecto, aumento de la excitabilidad, etc.
Un rasgo característico de los niños con rinolalia es un cambio en la sensibilidad bucal en la cavidad bucal. M. Edwards observó desviaciones significativas en la estereognosis en niños con fisuras en comparación con la norma. La razón es la disfunción de las vías sensoriomotoras, causada por condiciones de alimentación inadecuadas en la infancia. Las características patológicas de la estructura y actividad del aparato del habla causan diversas desviaciones en el desarrollo no solo del lado sonoro del habla, sino que varios componentes estructurales del habla sufren en diversos grados.
rinolalia cerrada
La rinolalia cerrada ocurre cuando la resonancia nasal fisiológica se reduce durante la producción de los sonidos del habla. La resonancia más fuerte es para la nasal m, m", n, n". Cuando se pronuncia normalmente, la válvula nasofaríngea permanece abierta y el aire ingresa directamente a la cavidad nasal. Si no hay resonancia nasal para los sonidos nasales, suenan como sonidos orales b, b" d, d". En el habla, la oposición de sonidos sobre la base nasal-no nasal desaparece, lo que afecta su inteligibilidad. El sonido de las vocales también cambia debido al ensordecimiento de los tonos individuales en las cavidades nasofaríngea y nasal. En este caso, los sonidos de las vocales adquieren una connotación antinatural en el habla.
La causa de la forma cerrada suele ser cambios orgánicos en el espacio nasal o trastornos funcionales del cierre velofaríngeo. Los cambios orgánicos son causados por fenómenos dolorosos, como resultado de los cuales se dificulta la respiración nasal.
M. Zeeman distingue dos tipos de rinolalia cerrada (rinofonía): anterior cerrada, con obstrucción de las cavidades nasales y posterior cerrada, con una disminución de la cavidad nasofaríngea.
La rinolalia anterior cerrada se observa con hipertrofia crónica de la mucosa nasal, principalmente del cornete posteroinferior; para pólipos en la cavidad nasal; con tabique nasal desviado y tumores de la cavidad nasal.
La rinolalia cerrada posterior en niños puede ser consecuencia de crecimientos adenoides, con menos frecuencia pólipos nasofaríngeos, fibromas u otros tumores nasofaríngeos.
La rinolalia cerrada funcional se observa a menudo en niños, pero no siempre se reconoce correctamente. Ocurre con buena permeabilidad de la cavidad nasal y respiración nasal sin alteraciones. Sin embargo, el timbre de los sonidos nasales y vocales puede verse más alterado que el de las formas orgánicas.
Durante la fonación y al pronunciar sonidos nasales, el paladar blando se eleva con fuerza y bloquea el acceso de las ondas sonoras a la nasofaringe. Este fenómeno se observa con mayor frecuencia en los trastornos neuróticos de los niños. Con la rinolalia orgánica cerrada, en primer lugar, se deben eliminar las causas de la obstrucción en la cavidad nasal. Tan pronto como se produce una respiración nasal correcta, el defecto desaparece. Si, tras eliminar la obstrucción (por ejemplo, tras una adenotomía), la rinolalia sigue existiendo, recurrir a los mismos ejercicios que para los trastornos funcionales.
Rinolalia mixta
Algunos autores (M. Zeeman, A. Mitronovich-Modrzejewska) identifican la rinolalia mixta, una condición del habla caracterizada por una resonancia nasal reducida al pronunciar sonidos nasales y la presencia de un timbre nasal (voz nasalizada). La causa es una combinación de obstrucción nasal e insuficiencia del contacto velofaríngeo de origen funcional y orgánico. Las más típicas son las combinaciones de paladar blando acortado, su hendidura submucosa y crecimientos adenoides, que en tales casos sirven como obstáculo para la fuga de aire a través de las fosas nasales durante la pronunciación de los sonidos orales.
El estado del habla puede empeorar después de la adenotomía, ya que se produce insuficiencia velofaríngea y aparecen signos de rinolalia abierta. En este sentido, el logopeda debe examinar cuidadosamente la estructura y función del paladar blando, determinar qué forma de rinolalia (abierta o cerrada) altera más el timbre del habla, discutir con el médico la necesidad de eliminar la obstrucción nasal y advertir a los padres sobre la posibilidad de empeorar el timbre de la voz. Después de la cirugía se utilizan técnicas de corrección desarrolladas para la rinolalia abierta.
Trastornos de la voz debido a la rinolalia.
Se sabe que con el paladar hendido congénito, la voz, además de una nasalización abierta excesiva, es débil, monótona, no voladora, apagada y comprimida. M. Zeeman incluso identificó este trastorno de la voz como algo independiente y lo llamó palatofonía.
Sin embargo, se llama la atención sobre el hecho de que la voz de los niños con paladar hendido en el primer año de vida no difiere de la voz con una estructura normal de la mandíbula superior. En el período previo al habla, estos niños gritan, lloran y caminan con la voz de un niño normal.
Posteriormente, hasta aproximadamente los siete años, los niños con paladar hendido congénito hablan (tanto en ausencia de cirugía plástica como a menudo después de ella) con una voz con tinte nasal, a veces tranquila debido a características de comportamiento, pero en otras cualidades claramente no diferentes. de lo normal. Un estudio electroglotográfico a esta edad confirma la función motora normal de la laringe y la miografía confirma la reacción normal de los músculos faríngeos a un estímulo, incluso con defectos extensos del paladar.
Después de siete años, la voz de los niños con paladar hendido congénito comienza a deteriorarse: la fuerza disminuye, aparecen ronquera y agotamiento, y se detiene la expansión de su rango. La miografía revela una reacción asimétrica de los músculos faríngeos, se observa visualmente adelgazamiento de la membrana mucosa y una disminución del reflejo faríngeo, y aparecen cambios en el electroglotograma que indican un funcionamiento desigual de las cuerdas vocales derecha e izquierda, es decir, todos signos de un trastorno. de la función motora del aparato productor de la voz, que es permanente, se forma y consolida en la adolescencia.
Se pueden identificar tres causas principales de patología de la voz en el paladar hendido congénito.
Se trata, en primer lugar, de una violación del mecanismo de cierre velofaríngeo. Se sabe que debido a la estrecha conexión funcional entre el paladar blando y la laringe, la más mínima tensión y movimiento de los músculos del velo del paladar provoca la correspondiente tensión y reacción motora en la laringe. En el paladar hendido, los músculos que lo levantan y estiran, en lugar de ser sinérgicos, funcionan como antagonistas. Al mismo tiempo, debido a una disminución de la carga funcional, se produce en ellos un proceso degenerativo, como en los músculos de la faringe. El mecanismo patológico de cierre se ve reforzado por la asimetría congénita del esqueleto facial y las cavidades laríngeas, que es claramente visible en radiografías y tomografías en paladar hendido congénito. El defecto anatómico del paladar y la faringe conduce a un trastorno funcional del aparato vocal.
En segundo lugar, se trata de la formación incorrecta de una serie de consonantes sonoras en la rinolalia a través de la laringe, cuando el cierre se realiza al nivel de la laringe y se expresa la fricción del aire en los bordes de las cuerdas vocales. En este caso, la laringe asume la función adicional de articulador, que, por supuesto, no permanece indiferente a las cuerdas vocales.
En tercer lugar, el desarrollo de la voz está influenciado por las características de comportamiento de las personas con rinofonía y rinolalia. Avergonzados de su habla deficiente, los adolescentes y adultos a menudo hablan en voz baja y limitan al máximo la comunicación verbal en el microambiente, reduciendo así las oportunidades para desarrollar la fuerza de su voz y ampliar su alcance.
Las características de la respiración del habla en personas con paladar hendido se expresan en un aumento de la respiración, en el predominio del tipo de respiración clavicular superficial y en el acortamiento de la fonación y la exhalación, que es causada por la fuga del flujo de aire hacia la cavidad nasal. La tasa de fuga depende de la forma de la grieta y puede exceder el 30%. La duración de la exhalación es igual a la inhalación. No hay exhalación oral y nasal diferenciada.
Trastornos del habla con rinolalia.
En la rinolalia, el habla se desarrolla tarde (las primeras palabras aparecen dos años o mucho más tarde) y tiene características cualitativas. El habla impresionista se desarrolla con relativa normalidad, mientras que el expresivo sufre algunos cambios cualitativos.
En primer lugar, cabe señalar que el habla de los pacientes es extremadamente confusa. Las palabras y frases que aparecen en ellos son difíciles de entender para quienes los rodean, ya que los sonidos que se forman son únicos en articulación y sonido. Debido a la posición defectuosa de la lengua en la cavidad bucal, los sonidos consonánticos se forman principalmente debido a cambios en la posición de la punta de la lengua (con poca participación de la raíz de la lengua en la articulación) con activación excesiva de los músculos faciales.
Estos cambios en la posición de la punta de la lengua son relativamente constantes y se correlacionan con la articulación de ciertos sonidos. La pronunciación de algunos sonidos consonánticos resulta especialmente difícil para los pacientes. Por tanto, no pueden implementar la barrera necesaria en los dientes superiores y alvéolos para pronunciar los sonidos de la posición superior: l, t, d, ch, sh, shch, zh, r; en los incisivos inferiores pronunciar los sonidos s, z, c con exhalación oral simultánea; Por tanto, los silbidos y silbidos en los rinolálicos adquieren un sonido peculiar. Los sonidos k y g están ausentes o reemplazados por una explosión característica. Los sonidos de las vocales se pronuncian con la lengua echada hacia atrás y el aire exhalado por la nariz y se caracterizan por una articulación labial lenta.
Así, las vocales y consonantes se forman con una fuerte connotación nasal. Su articulación a menudo cambia significativamente y los sonidos no se diferencian claramente entre sí. Para el propio paciente, estos articulomas sirven como cinema, es decir, una característica motora de un determinado sonido, y en su habla desempeñan una función de distinción de significado, lo que permite su uso para la comunicación del habla.
Todos los sonidos pronunciados por el paciente se perciben de oído como defectuosos. Su característica común para el oyente son los ronquidos con un tinte nasal. En este caso, los sonidos sordos se perciben cercanos al sonido "x", los sonidos sonoros, a la fricativa "g"; De estos, el labial y labiodental están cerca del sonido “m”, y los linguales anteriores están cerca del sonido “n” con una ligera modificación del sonido.
A veces, los articulomas en el habla de un rinolalico son muy cercanos a lo normal y su pronunciación, a pesar de esto, se percibe de oído como defectuosa (ronquidos), ya que la respiración del habla se ve afectada y, además, se produce una tensión excesiva de los músculos faciales. lo que a su vez afecta la articulación y el efecto de sonido.
Por lo tanto, la pronunciación del sonido en la rinolalia se ve completamente afectada. Los pacientes suelen carecer de conciencia independiente de su defecto del habla o su sensibilidad al mismo está reducida. Escuchar una grabación de su discurso estimula a los pacientes a tomar clases serias de logopedia.
Por lo tanto, en la estructura de la actividad del habla en la rinolalia, el defecto en la estructura fonético-fonémica del habla es el elemento principal del trastorno, y el principal es una violación de la estructura fonética del habla. Este defecto primario deja cierta huella en la formación de la estructura léxico-gramatical del habla, pero los cambios cualitativos profundos generalmente ocurren solo cuando la rinolalia se combina con otros trastornos del habla.
En la literatura hay indicios de la singularidad de la formación del habla escrita en la rinolalia. Sin detenerse por separado en el análisis de las causas de los defectos de escritura en rhinolali, se puede señalar que el método de trabajo propuesto previene los trastornos de la escritura y los excluye en los casos de asistencia logopédica temprana (educación preescolar).
La deficiencia del habla en la rinolalia afecta la formación de todas las funciones mentales del paciente y, en primer lugar, el desarrollo de la personalidad. La originalidad de su desarrollo está determinada por las condiciones de vida desfavorables en el grupo de los rinolálicos.
La alteración del habla como medio de comunicación dificulta que los pacientes se comporten en grupo. A menudo su comunicación con el equipo es unilateral y el resultado de la comunicación traumatiza a los niños. Desarrollan aislamiento, timidez e irritabilidad. Su actividad se encuentra en un estado más favorable, ya que estos pacientes suelen estar intelectualmente completos (si la rinolalia se manifiesta en su forma pura).
El trabajo decidido para superar un defecto del habla contribuye a la formación de rasgos de carácter positivos y borra el desarrollo de funciones mentales superiores. La información de seguimiento presentada en la literatura y las observaciones muestran que la mayoría de los niños con rinolalia son capaces de compensar en gran medida el defecto y rehabilitar las funciones.
Así, las fisuras congénitas afectan negativamente la formación del cuerpo del niño y el desarrollo de funciones mentales superiores. Los pacientes encuentran formas únicas de compensar el defecto, como resultado de lo cual se forma una intercambiabilidad incorrecta de los músculos del aparato articulatorio. Ésta es la causa del trastorno primario, una violación de la estructura fonética del habla, y actúa como un trastorno principal en la estructura del defecto. Este trastorno conlleva una serie de alteraciones secundarias en el habla y el estado mental del paciente. Sin embargo, este grupo de pacientes tiene grandes capacidades adaptativas y compensatorias para la rehabilitación de funciones deterioradas.
En el habla oral se observa empobrecimiento y condiciones anormales para el desarrollo prelingüístico de los niños con rinolalia. Debido a una violación de la periferia motora del habla, el niño se ve privado de un balbuceo intenso y un "juego" articulatorio, empobreciendo así la etapa de sintonización preparatoria del aparato del habla. Los sonidos de balbuceo más típicos “p”, “b”, “t”, “d” los articula el niño de forma silenciosa o muy silenciosa debido a la fuga de aire a través de las fosas nasales y, por lo tanto, no reciben refuerzo auditivo en los niños. No solo se ve afectada la articulación de los sonidos, sino también el desarrollo de elementos simples del habla. Hay un inicio tardío del habla, un intervalo de tiempo significativo entre la aparición de las primeras sílabas, palabras y frases ya en el período temprano, que es sensible a la formación no sólo de su sonido, sino también de su contenido semántico, es decir, un Comienza el camino distorsionado del desarrollo del habla en su conjunto. En la mayor medida, el defecto se manifiesta en una violación de su lado fonético.
Como resultado de la insuficiencia periférica del aparato articulatorio, se forman cambios adaptativos (compensatorios) en la estructura de los órganos de articulación al pronunciar sonidos; gran elevación de la raíz de la lengua y su desplazamiento hacia la zona posterior de la cavidad bucal; participación insuficiente de los labios al pronunciar vocales labializadas, consonantes labiolabiales y labiodentales; afectación excesiva de la raíz de la lengua y la laringe; tensión de los músculos faciales.
Las manifestaciones más significativas de una formación defectuosa del habla oral son violaciones de todos los sonidos del habla oral debido a la conexión de la D nasal y cambios en las condiciones aerodinámicas de la fonación. Los sonidos se vuelven nasales, es decir, cambia el tono característico de las consonantes. La faringalización, es decir, la articulación adicional debida a la tensión en las paredes de la faringe, se produce como medio compensatorio.
También hay fenómenos de articulación adicional en la cavidad laríngea, lo que le da al habla un peculiar sonido de "clic".
Se revelan muchos otros defectos más específicos. Por ejemplo:
1. bajar la consonante inicial (“ak” - “so”, “am” - “allí”);
2. neutralización de los sonidos dentales según el método de formación;
3. sustituir las explosivas por fricativas;
4. silbidos de fondo al pronunciar silbidos o viceversa (“ssh” o “shs”);
5. ausencia de r vibrante o sustitución por el sonido s durante una exhalación fuerte;
6. añadir ruido adicional a los sonidos nasales (silbidos, silbidos, aspiraciones, ronquidos, gargantas, etc.);
7. mover la articulación a zonas más posteriores (la influencia de la posición alta de la raíz de la lengua y la pequeña participación de los labios en la articulación). Por ejemplo, el sonido "s" se reemplaza por el sonido "f" sin cambiar el método de articulación. La característica es una disminución en la inteligibilidad de los sonidos en una combinación de consonantes en la posición final.
La relación entre la nasalización del habla y las distorsiones en la articulación de los sonidos individuales es muy diversa.
Es imposible establecer una correspondencia directa entre el tamaño del defecto palatino y el grado de distorsión del habla. Las técnicas compensatorias que utilizan los niños para producir sonidos son demasiado diversas. Mucho depende también de la proporción de las cavidades resonantes y de la variedad de las características de configuración de las cavidades bucal y nasal. Hay factores que son menos específicos, pero que también influyen en el grado de inteligibilidad de la pronunciación del sonido (edad, propiedades psicológicas individuales, sociopsicológicas, etc.). El habla de un niño con rinolalia suele ser ininteligible.
M. Momescu y E. Alex demostraron que el habla de los niños con paladar hendido contiene solo el 50% de la información en comparación con la norma, la capacidad de transmitir el mensaje del habla del niño se reduce a la mitad. Esto provoca graves dificultades de comunicación. Por tanto, el mecanismo de los trastornos en la rinolalia abierta está determinado por lo siguiente:
1) la ausencia de un sello velofaríngeo y, como resultado, una violación de la oposición de los sonidos a nivel oronasal;
2) un cambio en el lugar y método de articulación de la mayoría de los sonidos debido a defectos del paladar duro y blando, flacidez de la punta de la lengua, labios, retracción de la lengua más profundamente en la cavidad bucal, posición alta de la raíz de la lengua, participación en la articulación de los músculos de la faringe y la laringe.
Las peculiaridades del habla oral de los niños con rinolalia en muchos casos son la causa de desviaciones en la formación de otros procesos del habla.
Discurso escrito.
Las características de pronunciación de los niños con rinolalia provocan distorsiones e inmadurez del sistema fonético de la lengua. Por lo tanto, las imágenes sonoras acumuladas en su conciencia del habla están incompletas y no están analizadas para formar una escritura correcta. Las características secundarias de la percepción de los sonidos del habla son el principal obstáculo para dominar la escritura correcta.
La conexión entre los trastornos de la escritura y los defectos del aparato articulatorio tiene diversas manifestaciones. Si en el momento de la formación un niño con rinolalia ha dominado el habla inteligible, puede pronunciar claramente la mayoría de los sonidos de su lengua materna y solo queda un ligero tono nasal en su habla, entonces el desarrollo del análisis de sonido es necesario para aprender a leer y La escritura se realiza correctamente. Sin embargo, tan pronto como un niño con rinolalia experimenta obstáculos adicionales para el desarrollo normal del habla, aparecen errores específicos en la escritura. El inicio tardío del habla, la ausencia prolongada de asistencia logopédica, sin la cual el niño sigue pronunciando palabras oscuras y distorsionadas, la falta de práctica del habla y, en algunos casos, la actividad mental reducida afectan toda su actividad del habla.
Los errores disgráficos que se observan en el trabajo escrito de niños con paladar hendido son variados.
Específicas para la rinolalia son las sustituciones de “p”, “b” por “m”, “t”; "d" a "n" y reemplazos inversos "n" - "d"; "t", "m - "b", "p" se deben a la falta de oposición fonológica de los sonidos correspondientes en el habla oral. Por ejemplo: "vendrá" - "recibirá", "dio" - "efectivo" , "lirio de los valles" - "lannysh" , "ladnysh", "og" - "fuego", etc.
Se identifican omisiones, sustituciones y el uso de vocales adicionales: “en el dosel” - “en el azul”, “kreltsa” - “porche”, “gribimi” - “hongos”, “gulucote” - “paloma”, “ prshel” - “vino” .
Son habituales las sustituciones y mezclas de silbidos y silbidos “zelezo” - “hierro”, “girado” - “girado”.
Se observan dificultades en el uso de africadas. El sonido "ch" en la escritura se reemplaza por "sh", "s" o "zh"; "sch" a "ch": "ocultar" - "ocultar", "shchulan" - "armario", "shitala" - "leer", "serez" - "a través".
El sonido "ts" se reemplaza por "s": "skvores" - "starling".
Son características las mezclas de consonantes sonoras y sordas: "correcta" - "correcta", "en el portafolio" - "en el portafolio".
No es raro cometer errores al perderse una letra de la secuencia: "rasvel" - "floreció", "konatu" - "habitación".
El sonido "l" se reemplaza por "r", "r" por "l": "cocido" - "fallido", "nadado" - "nadado".
El grado de deterioro de la escritura depende de varios factores: la profundidad del defecto en el aparato articulatorio, las características de las capacidades personales y compensatorias del niño, la naturaleza y el momento de la terapia del habla y la influencia del entorno del habla.
Es necesario realizar un trabajo especial, incluido el desarrollo de la percepción fonémica con un impacto simultáneo en el lado de la pronunciación del habla. La corrección de los trastornos del habla en niños con rinolalia se lleva a cabo de forma diferencial según la edad, el estado de la parte periférica del aparato articulatorio y las características del desarrollo del habla en general.
El principal indicador diferenciador para colocar a los niños en instituciones de logopedia es el desarrollo de los procesos del habla. Los niños en edad preescolar con trastornos fonéticos del habla reciben asistencia de logopedia de forma ambulatoria, en una clínica infantil o en un hospital (en el período postoperatorio). Los niños con subdesarrollo de otros procesos del habla se inscriben en jardines de infancia especializados en grupos para niños con subdesarrollo fonético-fonémico o del habla general.
Los niños en edad escolar con graves trastornos de la percepción fonémica reciben ayuda en los centros del habla de las escuelas secundarias. Sin embargo, constituyen un grupo específico debido a la gravedad y persistencia del defecto primario y la gravedad del deterioro de la escritura.
Por lo tanto, las intervenciones correccionales en escuelas especiales suelen ser más efectivas para ellos.
Los niños en edad escolar con rinolalia, que tienen un subdesarrollo general del habla, se caracterizan por un desarrollo insuficiente del vocabulario y la estructura gramatical.
Sus causas son diferentes: estrechamiento de los contactos sociales y del habla de los niños debido a un defecto grave en el habla, aparición tardía, complicación del defecto principal con manifestaciones de disartria o alalia.
Los errores del habla reflejan un bajo nivel de dominio de los patrones del lenguaje, una violación de la compatibilidad léxica y sintáctica y una violación de las normas del lenguaje literario. Se deben, en primer lugar, a la poca práctica del habla. El vocabulario de los niños no es lo suficientemente preciso en su uso, con un número limitado de palabras que denotan conceptos abstractos y generalizados. Esto explica el carácter estereotipado de su discurso, la sustitución de palabras con significados similares.
En el habla escrita, los casos típicos son el uso incorrecto de preposiciones, conjunciones, partículas, errores en las terminaciones de casos, es decir, manifestaciones de agramatismo en la escritura. Son comunes las sustituciones y omisiones de preposiciones, la combinación de preposiciones con sustantivos y pronombres y la división incorrecta de oraciones.
Asistente, Departamento de Odontología y Ortodoncia Pediátrica, Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva el nombre de I.M. Sechenov
El tratamiento de niños con CGN es una de las difíciles tareas de la cirugía reconstructiva del área maxilofacial. El problema no es sólo corregir el defecto anatómico, sino también restaurar completamente la función del órgano. La integridad de las estructuras anatómicas de los órganos se puede restaurar mediante diversas cirugías plásticas. Sin embargo, a pesar de la variedad de métodos, en algunos casos la intervención quirúrgica no conduce a la restauración de la integridad del NGC, lo que provoca una insuficiencia de su función (A. E. Gutsan, 1982; E. I. Samar, 1986; L. N. Gerasimov, 1991; A A Mamedov, 1997-2012; R. Musgraveetal., 1960; R. O'Neal, 1971; C. Dufresne 1985; S. Cohenetal., 1991; C. Hung-Сhietal., 1992; J. Karling et al. , 1993; A.E. Rintala, 1980; J.D. Smith, 1995).
Clasificación de la insuficiencia del anillo velofaríngeo
En una serie de clasificaciones propuestas de insuficiencia de la función OG, en nuestra opinión, no se tiene en cuenta el grado de insuficiencia de la función de las estructuras, no existe una lista exhaustiva de las causas de la alteración del habla en su relación con la disfunción de el OG.
¿Por qué nos parece tan importante la necesidad de una lista y un análisis detallados de las causas de la discapacidad del habla?
En primer lugar, solo determinando las causas, según el grado de deterioro de la movilidad de las estructuras de la OGN, se pueden determinar con precisión las tácticas de rehabilitación quirúrgica de los pacientes con NGN.
En segundo lugar, es necesario tener en cuenta constantemente las razones de carácter central (en particular, un retraso en el desarrollo del psicohabla) y, en consecuencia, el desarrollo del habla, la esfera emocional-volitiva. Los trastornos del habla en un grado u otro (dependiendo de la naturaleza de los trastornos del habla) afectan negativamente el desarrollo mental del niño y afectan su actividad consciente. Pueden provocar comportamientos inadecuados y afectar el desarrollo mental, especialmente la formación de niveles más elevados de actividad cognitiva.
Tercero, en nuestra opinión, la causa de la alteración del habla es el tiempo perdido para la uranoplastia primaria, es decir, cuando la operación se realizó después del quinto cumpleaños del paciente: en ese momento ya había desarrollado estereotipos patológicos del habla. Es por eso que el diagnóstico de los trastornos del habla debe realizarlo un cirujano junto con un logopeda, un neurólogo, un psicólogo y un ortodoncista.
La causa de la discapacidad del habla es el tiempo perdido para la uranoplastia primaria, cuando la operación se realizó después del quinto cumpleaños del paciente.
El deseo de un diagnóstico objetivo de las razones anteriores, 37 años de experiencia clínica, incluido el uso de diagnósticos complejos y rehabilitación compleja de un gran grupo de pacientes con NPC, llevaron naturalmente a la creación de una clasificación basada en una evaluación cuantitativa de la características anatómicas y funcionales de la función de las estructuras del GPC, determinadas sobre la base del examen endoscópico.
Clasificación endoscópica anatómica y funcional de la insuficiencia del anillo velofaríngeo (NPR) (A. A. Mamedov, 1996)
- Tipo I: insuficiencia del NGC, resultante de una mala movilidad de todo el velo palatino (VP).
- Tipo II: insuficiencia del NGC, resultante de una mala movilidad de un BSG.
- Tipo III: insuficiencia del NGC, resultante de una mala movilidad de ambos BSG.
- Tipo IV: insuficiencia del NGC, resultante de una mala movilidad de todas las estructuras del NGC.
- Tipo V: insuficiencia del NGC que se produjo después de velofaringoplastia, faringoplastia.
La clasificación que proponemos (una agrupación de las causas de la insuficiencia de la función de las estructuras del tracto genital) permite en la práctica elegir una táctica de tratamiento quirúrgico en la que se identifican y utilizan los tejidos menos móviles de las estructuras del tracto cervical. en el proceso de intervención quirúrgica. Determinar el grado de movilidad de cada una de las estructuras fragmentadamente y en conjunto nos permite recomendar un método quirúrgico específico encaminado a corregir los tejidos menos móviles y eliminar su impacto negativo sobre el mecanismo de cierre del CN.
Determinamos el grado de movilidad de las estructuras del LSG durante el examen endoscópico de los pacientes: buena movilidad, movilidad satisfactoria, mala movilidad (no tomamos en cuenta la evaluación cuantitativa del grado de movilidad del LSG, ya que no participa significativamente en el mecanismo de cierre).
material y métodos
Basándonos en la experiencia clínica y en métodos objetivos de examen integral de pacientes con IFN, en nuestro trabajo encontramos que en la mayoría de los pacientes, lamentablemente, la uranoplastia primaria se realizó demasiado tarde, a la edad de más de 5 años (80 niños), y solo 6 niños se sometieron a ella. uranoplastia primaria en el momento óptimo, de 2 a 4 años, en forma de uranoplastia en dos etapas (etapa I - cirugía plástica del paladar blando - veloplastia; etapa dos - cirugía plástica dentro del paladar duro).
En 9 pacientes, después de la eliminación quirúrgica de la NGN mediante el método de Schoenborn o sus modificaciones, persistió. Todos los pacientes se quejaron de trastornos del habla en forma de nasalidad asociada con la función inferior del tracto cervical en su conjunto o de sus estructuras individuales. Además, a la mayoría de los examinados se les diagnosticaron enfermedades crónicas de los órganos otorrinolaringológicos.
El alto resultado positivo de la operación para eliminar la NGN puede crear la ilusión de simplicidad de esta técnica quirúrgica.
Destacamos que nuestra experiencia general (clasificación de las causas de la CGN) se debe a la práctica especializada moderna, a muchos años de experiencia clínica en el tratamiento quirúrgico de pacientes con CGN (1975-2012) y al uso de un complejo de diagnósticos modernos fundamentalmente nuevos. tecnologías en el tratamiento de pacientes en este complejo campo de la cirugía reconstructiva. En este caso, la elección de las tácticas quirúrgicas y la determinación de la relación de los trastornos anatómicos y funcionales con los trastornos del habla y los tipos de insuficiencia de la función de las estructuras del tracto genital dependen en gran medida del operador.
Me gustaría enfatizar que los investigadores que analizaron la función del NGC y su conexión con el NPC no utilizaron una evaluación cuantitativa de la movilidad de las estructuras del NGC. Nos parece que la clasificación propuesta nos permite obtener una imagen confiable de una evaluación cuantitativa del grado de movilidad de las estructuras del OG y su relación con la discapacidad del habla, lo que permite elegir las tácticas de tratamiento quirúrgico de los pacientes. , lo que garantiza en gran medida un resultado positivo del tratamiento y, por tanto, la restauración del habla.
Métodos para eliminar la insuficiencia velofaríngea sin utilizar colgajos faríngeos.
Los métodos quirúrgicos para eliminar la NGN son muy diversos e interesantes y los resultados contradictorios. Al eliminar la NGN, nosotros (A. A. Mamedov, 1986) propusimos un método en el que se creaba un defecto artificial en el área del paladar blando y se suturaba un pequeño colgajo mucoperióstico (SNL), cuya superficie de la herida estaba cubierta. con un segundo SNL grande (Fig. 1). De la misma forma se consigue el estrechamiento del anillo faríngeo, acercándose a la pared posterior de la faringe mediante doble plastia en Z (Fig. 2).
Arroz. 1. Eliminación de NGN mediante colgajos mucoperiósticos volcados y desprendidos y movidos a lo largo del plano (A. Mamedov, 1986). 
Arroz. 2. Eliminación de NGN mediante doble plastia en Z en la capa mucoso-muscular oral y nasal del paladar blando, tejidos de la pared lateral de la faringe en ambos lados (A. Mamedov, 1995).
En este caso (Fig.2), se logra un aumento en la longitud del paladar blando en la línea media, se logra un estrechamiento del anillo faríngeo debido a la participación simultánea de los tejidos de las paredes laterales de la faringe y el tejido blando. paladar, y esto conduce a la aproximación de todas las estructuras y al estrechamiento del anillo faríngeo y la aproximación de todas las estructuras a la pared posterior de la faringe. Este método reduce el tamaño de la cavidad nasal y elimina la fuga de aire por la nariz durante el habla espontánea.
Aunque la mayoría de las técnicas descritas llevan el nombre de uno o más de los cirujanos involucrados en su desarrollo, a menudo se realizan numerosas modificaciones sobre la base de la descripción original. En este sentido, “comprender las costumbres de los demás da origen a las nuestras” (A. Mamedov, 1998). Un centro o cirujano puede realizar la técnica como se describió originalmente, mientras que su uso en otros lugares genera numerosas modificaciones. Es imposible comparar formalmente no solo los métodos, sino también la ejecución de los métodos, ya que en la práctica mucho depende del operador. La cirugía plástica del paladar en manos de un cirujano puede dar resultados completamente diferentes en manos de otro cirujano (A. Mamedov, 1998, J. Bardach, K. Salyer, 1991).
En conclusión, cabe destacar que la sincronización juega un papel importante en la interpretación de los resultados. El procedimiento realizado por el cirujano en pacientes de diferentes grupos de edad permite obtener resultados diferentes también debido a la compleja interacción entre la forma de la patología, el grado, el método de operación y la edad del paciente (M. Lewis, 1992). En esta parte del artículo aún no hemos descrito todos los métodos para eliminar la NGN sin colgajos faríngeos. Todavía están en desarrollo.
Métodos para eliminar la insuficiencia velofaríngea mediante colgajos faríngeos.
velofaringoplastia- la formación de un colgajo permanente de mucosa, submucosa y músculo entre las estructuras del paladar blando y la pared faríngea posterior (PPW) para eliminar el IFN - está aprobada hoy por la mayoría de los cirujanos.
El alto resultado positivo de la cirugía para eliminar la NGN, observado por muchos investigadores, puede crear la ilusión de que esta técnica quirúrgica no es complicada. Pero sólo con una amplia experiencia, estas operaciones sin duda tienen mejores resultados en la restauración de la anatomía y función de la OGN, especialmente en pacientes en quienes la uranoplastia primaria terminó con NGN.
Las operaciones para eliminar las NGN deben realizarse en instituciones médicas especializadas.
Sin embargo, la variedad de colgajos faríngeos (en el pedículo superior, inferior, desde el tercio medio, tercio lateral (lateral) del GSG), así como los diversos métodos para suturarlos, requieren una gran profesionalidad. El tratamiento de estos pacientes debe realizarse en centros especializados que cuenten con personal altamente calificado y todo el equipo necesario para un diagnóstico integral del defecto y el tratamiento en todas las etapas de la rehabilitación.
En cuanto a las ilusiones de simplicidad, volvemos a enfatizar que las operaciones para eliminar la NGN son una intervención quirúrgica altamente profesional y deben realizarse en instituciones médicas especializadas. Esto puede servir como un cierto tipo de recomendación para cirujanos novatos y cirujanos con amplia experiencia laboral, pero que no tienen experiencia en realizar intervenciones para eliminar IFN.
NGN es una especie de "marcador social" del paciente, un limitador de la comunicación, una "carga" antiprofesional, un "inhibidor del habla" en muchas áreas de la formación de la esfera psicoemocional y la adaptación social del individuo. Es por eso que buscamos con tanta insistencia formas de superar las NGN y restaurar el habla, como la capacidad comunicativa más llamativa de una persona.
Discusión
En 1876, D. Schoenborn propuso una operación, cuya idea se atribuye a Trendelenburg: en la pared posterior de la faringe se forma un colgajo faríngeo en el pedículo inferior de 4-5 cm de largo y 2 cm de ancho. Al retirarlo, se gira el colgajo hacia abajo, se le da una forma triangular a su vértice y se cose en los bordes renovados del paladar blando. J. Shede (1889) y Bardenheuer (1892) utilizaron una técnica similar.
En 1924, W. Rosenthal describió la operación para eliminar las NGN y le puso su nombre. La técnica de W. Rosenthal difiere poco de la técnica de D. Schoenborn: incluyó la capa mucomuscular en el colgajo hasta la fascia prevertebral.
Fruend (1927), E. Padgett (1930), Sanvenero-Rosseli (1935), H. Marino, R. Segre (1950), R. Moran (1951), H. Conway (1951), F. Dunn (1951, 1952), R. Trauner (1952, 1953), M. Ruch (1953), M. Petit, Papillon-Leage, M. Psaume (1955 ), R. Stark, C DeHaan (1960), J. Owsleytal. (1966), K. Ousterhout, R. Jobe, R. Chase (1971).
V. I. Zausaev (1956) y E. U. Fomicheva (1958) describieron el uso de un colgajo faríngeo para la cirugía plástica de un defecto del paladar blando. Sin embargo, los resultados funcionales y del habla obtenidos no satisficieron a los autores, por lo que el uso de FL propuesto por estos autores no fue ampliamente utilizado. V.S. Dmitrieva y R.L. Lando (1968) examinaron a 28 pacientes para comparar los resultados de la cirugía plástica del paladar utilizando los métodos de Rauer y Schoenbor-Rosenthal. No hubo cambios notables en la pronunciación de los sonidos en los pacientes en comparación con los resultados preoperatorios.
A. A. Vodotyka (1970), utilizó un colgajo faríngeo en el pedículo superior, suturándolo en un lecho previamente preparado del tercio medio del paladar blando. Sólo 3 pacientes de 48 tuvieron una discrepancia completa, en el resto la velofaringoplastia dio resultados positivos.
En la clínica de odontología quirúrgica del Instituto Médico de Dnepropetrovsk, E. S. Malevich et al. (1970) Se realizaron 35 operaciones utilizando un colgajo faríngeo en la parte superior e inferior de las piernas para uranoplastia primaria y para NGN. No se observaron complicaciones y se notó una mejora en el habla.
Vodotyka utilizó un colgajo faríngeo en el pedículo superior, suturándolo en el lecho del tercio medio del paladar blando. Sólo 3 pacientes de 48 tuvieron una discrepancia completa
Creemos que con los métodos modernos "suaves" de uranoplastia primaria, realizados entre 1,5 y 3 años de vida, dados sus resultados funcionales satisfactorios en la mayoría de los casos, la necesidad de cirugía para eliminar el IFN disminuirá en el futuro. Los resultados de la investigación y nuestra práctica han demostrado que al eliminar NGN, también es necesario utilizar tejido BSG. Así, desde 1982, en la clínica dirigida por el prof. L. E. Frolova (Moscú), se utilizó un método para eliminar NGN mediante un corte FL en el tercio medio del SSG.
Como resultado de estos estudios se desarrolló el “Método de velofaringoplastia” (L. E. Frolova, F. M. Khitrov, A. A. Mamedov, 1986), que consiste en cortar un FL en la parte superior de la pierna desde el tercio medio del GSG y suturarlo a los tejidos del paladar blando, paredes laterales de la faringe. La diferencia entre este método y el propuesto por D. Schoenborn en 1876 es que el FL en la parte superior de la pierna de alimentación se sutura no solo a los tejidos NZ, sino también a los tejidos BSG. Esto asegura la participación de todas las estructuras del NGC en el mecanismo de cierre, el proceso de restauración del habla (Fig. 3).
Los resultados funcionales y del habla obtenidos mediante evaluación de logopedia auditiva y endoscopia se evaluaron como positivos.
Eliminación de la insuficiencia velofaríngea causada por la rotura de una pared lateral de la faringe.
En caso de insuficiencia de la FSG, que ha surgido por mala movilidad de una de las paredes laterales de la faringe (determinada endoscópicamente), proponemos un método quirúrgico utilizando FL con uno de los tercios laterales de la FSG. La elección del lugar para cortar el colgajo faríngeo depende del lado de menor movilidad de una de las paredes laterales de la faringe (Fig. 4).
Arroz. 4a. Faringoplastia. Eliminación de NGN mediante un colgajo faríngeo cortado en el tercio lateral de la pared posterior (A. Mamedov, 1989). 
Arroz. 4b. Foto de un paciente con NGN antes de la cirugía. 
Arroz. 4c. Foto del paciente 1 semana después de la cirugía. 
Arroz. 4g. Foto del paciente 1 año después de la cirugía.
Utilizamos este método en pacientes con mala movilidad de los tejidos BSG del lado izquierdo o derecho, que se sometieron a cirugía para eliminar la NGN.
En el período postoperatorio, la eliminación de la fuga de aire a través de la nariz se observó casi de inmediato y la restauración de una buena movilidad del BSG, determinada endoscópicamente, se observó no antes de 4 a 6 meses después. En un estudio de control después de 6-8 meses. Se constató la eliminación de NGN y una buena movilidad de los tejidos de las estructuras NGK.
Eliminación de la insuficiencia velofaríngea causada por la violación de ambas paredes laterales de la faringe.
En caso de insuficiencia del NGC, cuando la causa del trastorno del cierre son ambas paredes laterales de la faringe, utilizamos métodos destinados a involucrar en el mecanismo de cierre las estructuras menos móviles, en este caso se trata de ambas paredes laterales de la faringe ( Figura 5-6). Arroz. 6. Foto del paciente 1 año después de la cirugía.
Conclusión
Hemos presentado un conjunto de métodos quirúrgicos para eliminar el IFN después de uranoplastia primaria, velofaringoplastia, faringoplastia, destinados a restaurar la integridad anatómica y la función de las estructuras de IFN y eliminar el mecanismo patológico de cierre.
Con base en los datos disponibles, podemos concluir que un enfoque sistemático del problema de la restauración del habla permite:
- resolver el problema de la rehabilitación a partir del uso de datos de diagnóstico endoscópico, que permiten determinar cuál de las estructuras del miembro inferior es la menos móvil y en qué medida participa en el mecanismo de cierre, que es el componente principal de restauración del habla;
- determinar las indicaciones para el uso de uno u otro método en función del grado de participación en el mecanismo de cierre de cada una de las estructuras y de todo el NGC en su conjunto.
El uso de métodos quirúrgicos se basa en métodos para examinar la función de la MG (análisis espectral del habla, electrodiagnóstico de las estructuras musculares de la MG, etc.), que permiten seleccionar con mayor precisión un método para eliminar la MG. teniendo en cuenta la localización del proceso patológico (en Nueva Zelanda, un BSG, ambos BSG, todas las estructuras del MG), lo que en última instancia permite resolver el problema de la rehabilitación y lograr la restauración del habla normal.
Nuestra propuesta de clasificación anatómica y funcional de las NGN permite:
- selección diferenciada de métodos de tratamiento óptimos utilizando nuevas técnicas tecnológicas;
- Uso diferenciado del método quirúrgico, teniendo en cuenta la evaluación cuantitativa del grado de deterioro de la movilidad de las estructuras del tracto urinario, determinado por vía endoscópica, en combinación con todo tipo de exámenes.
En el conjunto de medidas propuesto, se utilizaron métodos para eliminar el IFN basados en el uso de colgajos faríngeos cortados en el tercio medio de la FSG, tercios laterales (derecho o izquierdo), dependiendo del lado de movilidad reducida de la FSG. Todos los métodos propuestos se basan en la creación de una única formación anatómica en pleno funcionamiento: el anillo velofaríngeo, incluidos todos sus elementos (NZ, BSG, SSG). Presentaremos otros métodos de eliminación en publicaciones posteriores.
Literatura
- Vodotyka A. A. Cirugía plástica de paladar hendido congénito mediante colgajo de la pared faríngea posterior. dis. ...candó. Miel. Ciencia. - Dnepropetrovsk, 1970.
- Gerasimova L.P. Análisis comparativo de la eficacia de varios métodos de terapia compleja para niños con labio y paladar hendido congénitos.: Resumen del autor. dis. …. Doctor. Miel. Ciencia. - Perm, 1991. - 21 p.
- Gutsan A.E. Uranoplastia con colgajos mutuamente reversibles. - Chisinau: Shtintsa, 1982. - 94 p.
- Dmitrieva V. S., Lando R. L. Tratamiento quirúrgico de defectos del paladar congénitos y postoperatorios.. - M., 1968.
- Zausaev V.I. Cirugía plástica del paladar blando con colgajo mucomuscular de la pared posterior de la faringe.. Odontología, 1956; 3:22-25.
- Malevich E. S., Malevich O. E., Vodotyka A. A. Colgajo faríngeo-palatino para cirugía plástica de paladar hendido congénito// Actas del V Congreso de Dentistas de toda la Unión. - M., 1970. - P. 188-191.
- Mamedov A. A., Vasiliev A. G., Volkhina N. N., Ionova Zh. V. Método endoscópico para evaluar la función del anillo velofaríngeo: una carta metodológica para médicos. - Ekaterimburgo, 1996. - P. 48.
- Mamedov A.A. Insuficiencia velofaríngea y formas de eliminarla.. / Se sentó. científico tr., volumen XXXII, Universidad Médica Estatal de Tbilisi. - Tbilisi, 1996. - págs. 449-450.
- Mamedov A.A. Faringoplastia por insuficiencia del anillo velofaríngeo// Nuevas tecnologías en odontología y cirugía maxilofacial. Resúmenes de informes del V Simposio Internacional, Khabarovsk, 8 al 12 de julio. - Editorial del Instituto Médico Estatal de Khabarovsk, 1996. - P. 51.
Una lista completa de referencias está en la oficina editorial.
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El complejo velofaríngeo incluye las estructuras que separan la nasofaringe de la orofaringe. Velum (lat.) es un término anatómico que denota estructuras de tejido blando: el velo o paladar blando y la úvula. Junto con las estructuras adyacentes de la faringe, forman una válvula que se abre durante la respiración nasal y se cierra al hablar y tragar. La función velofaríngea normal varía según el tipo de actividad o habla producida. Se ha establecido que la válvula velofaríngea se comporta de manera diferente al hablar, soplar, silbar, tragar y vomitar. En comparación con soplar y producir sonidos, la deglución parece ir acompañada de movimientos velofaríngeos más activos.
Fisiológicamente, los movimientos velofaríngeos durante la deglución parecen ser diferentes de los que se producen al soplar y al hablar. Las diferencias fisiológicas en el movimiento entre las actividades del habla y las no relacionadas con el habla están respaldadas por la siguiente observación clínica: los pacientes que pueden lograr un cierre velofaríngeo completo durante la deglución (es decir, no tienen regurgitación nasal de los alimentos) pueden tener un cierre insuficiente o inconsistente durante el habla.
En la producción del habla, el complejo velofaríngeo actúa como articulador, al igual que la mandíbula, la lengua, la cavidad bucal, los labios, la faringe y la laringe, que trabajan juntos para producir diversos sonidos del habla. Normalmente, las funciones velofaríngeas varían según las características del habla producida. La apertura y cierre de la válvula velofaríngea está influenciada por factores como el tono del sonido vocal, el tipo de sonido consonante, la proximidad de los sonidos nasales a los sonidos orales, la duración del sonido, la velocidad del habla y la altura. de la lengua.
Al pronunciar sonidos de vocales altas, la altura del velo es mayor que al pronunciar sonidos de vocales bajas. Por ejemplo, la altura del velo suele ser mayor cuando se pronuncian los sonidos de las vocales altas y /i/ que cuando se pronuncia el sonido de las vocales bajas /ah/. Sin embargo, no se encontraron diferencias consistentes en la producción de sonidos vocales anteriores/posteriores y tensos/laxos. Se descubrió que la cantidad de elevación del velo suele ser mayor al pronunciar el sonido /v/ que al pronunciar sonidos de vocales graves.
Al pronunciar consonantes y vocales orales, la válvula velofaríngea suele cerrarse, separando la cavidad bucal de la nasal. Esto dirige la energía acústica y el flujo de aire desde la boca. Al pronunciar sonidos vocálicos, puede ocurrir un cierre incompleto, especialmente si la producción del sonido vocálico está cerca del sonido consonante nasal. Hay tres sonidos nasales en inglés: /n/, /t/ y /ng/. Al producir estos sonidos nasales, hay una baja actividad de la válvula palatina, generalmente en algún lugar entre una posición relajada y completamente cerrada. Por lo tanto, la apertura velofaríngea cambia sus estados relativamente abiertos y cerrados dependiendo de la proporción de consonantes orales y nasales que surgen cuando se exponen a estímulos del habla (Fig. 1).
Arroz. 1. Al pronunciar sonidos del habla "tensos", el flujo de aire debe dirigirse hacia las estructuras de la boca. Esto se consigue levantando el paladar y separando la nariz de la boca. Una incompetencia velofaríngea ocurre cuando la abertura velofaríngea no está sellada y el aire se filtra hacia la cavidad nasal, como se muestra en la Figura A. La Figura B muestra el cierre de la válvula velofaríngea.
Normalmente, la velocidad de movimiento y desplazamiento del velo palatino varía significativamente según la situación específica del habla. El desplazamiento del velo disminuye al aumentar la velocidad del habla. Sin embargo, el volumen del habla no tiene un efecto significativo sobre el grado de elevación del velo. En diferentes personas, el cierre de la abertura velofaríngea no se produce de la misma forma, debido a diferentes tipos de interacciones entre los músculos del paladar blando y la faringe. Los músculos implicados en el funcionamiento del esfínter velofaríngeo incluyen cinco músculos del paladar blando: el músculo tensor palatino, el músculo elevador del velo palatino, el músculo de la úvula, el músculo palatogloso y el músculo velofaríngeo. Un sexto músculo, el constrictor faríngeo superior, también participa en el cierre de la válvula velofaríngea.
Durante el habla, el agujero velofaríngeo se cierra a medida que el velo palatino se mueve en dirección posterosuperior hacia la pared faríngea posterior y las paredes laterales de la faringe se mueven medialmente. En algunas personas, la parte posterior de la garganta puede moverse hacia delante. Normalmente, cuando se cierra la válvula velofaríngea, pueden ocurrir una variedad de movimientos.
El movimiento del velo palatino hacia atrás y hacia arriba se produce debido a la acción del músculo elevador del velo palatino (PV), que constituye la mayor parte del paladar blando y es el principal músculo involucrado en la elevación del velo palatino. Existen diferencias individuales en el ángulo de unión del PNZ al velo en relación con la base del cráneo. La contracción de los músculos palatogloso y velofaríngeo probablemente sirve para desplazar el velo hacia abajo, contrarrestando así la tensión ascendente ejercida por el PVD. El músculo velofaríngeo también ayuda a estirar el velo lateralmente, lo que aumenta la movilidad velar y la superficie de contacto. Pequeños cambios en la altura del velo palatino cuando está en posición elevada se producen debido a las contracciones del músculo velofaríngeo. El engrosamiento de la cara dorsal del velo palatino corresponde al músculo de la úvula.
Aunque la implicación de la pared faríngea lateral en el cierre de la válvula velofaríngea varía en diferentes personas, se ha comprobado que suele ocurrir durante la conversación y está determinada por las características del habla. Según la literatura, los movimientos máximos de la faringe ocurren a nivel de toda la longitud del velo palatino y el paladar duro, muy por debajo de la prominencia del músculo elevador del velo palatino. Se ha propuesto que el movimiento lateral resulta de la contracción selectiva de las fibras más superiores del músculo constrictor superior. Lateralmente, el constrictor superior se conecta con las fibras del músculo velofaríngeo, de modo que este músculo también participa activamente en el movimiento de la pared lateral de la faringe.
La cresta de Passavanti es una elevación transversal de la pared faríngea posterior que se encuentra en algunas personas al hablar y tragar, y que se asocia con el movimiento activo de la pared faríngea lateral. Al parecer, su presencia se debe a la contracción de las fibras superiores del constrictor superior, con fibras conectivas del músculo velofaríngeo. En algunas personas, esta es la estructura faríngea principal, ubicada en la parte posterior de la garganta al nivel del velo. Sin embargo, la posición de la cresta de Passavanti en relación con el velo palatino es diferente. Los datos obtenidos sugieren que en aproximadamente un tercio de los pacientes examinados, la cresta de Passavanti es una de las principales estructuras faríngeas a nivel del cierre velofaríngeo. La presencia de una cresta de Passavanti puede promover o no el cierre velofaríngeo en algunos individuos.
Por tanto, seis músculos del paladar blando y la faringe participan en el cierre velofaríngeo. Normalmente, el cierre se produce de forma diferente en diferentes personas, lo que se expresa en una participación diferente del velo palatino y de las paredes lateral y posterior de la faringe. Los tipos de cierre velofaríngeo varían entre los individuos. La apertura y cierre de la abertura velofaríngea corresponde a las necesidades del habla.
Marshall E. Smith, Steven D. Gray y Judy Pinborough-Zimmerman
Insuficiencia velofaríngea
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